De Gibbs kriterier er en serie af kliniske retningslinjer, der er klassisk blevet brugt til at stille diagnosen af chorioamnionitis. Chorioamnionitis er en akut infektiøs inflammatorisk proces af placentamembranerne ledsaget af en infektion med fostervandsindholdet, det vil sige amniotisk væske, navlestrengen og / eller fosteret.
Chorioamnionitis kaldes også intra-fostervandsinfektion eller amnionitis og kan være ledsaget af for tidligt brud på membranerne eller fostervand, og for tidlig levering. Det rammer mellem 2 og 11% af gravide kvinder og i disse tilfælde 5% af fostre.
Forstørrelse af et mikrofoto af et tilfælde af chorioamnionitis. Det øverste lag svarer til amnion og det nedre lag med chorion. Et mønster af betændelse på grund af mikrobiel infektion observeres (Kilde: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) via Wikimedia Commons)
Chorioamnionitis bør altid mistænkes, når den gravide kvinde har feber uden nogen anden tilsyneladende kilde til infektion.
Chorioamnionitis er en vigtig årsag til mor-foster morbiditet og dødelighed. For moren er det relateret til en øget risiko for voksnes åndedrætsbesvær, sepsis, postpartum blødning, hysterektomi og dødelighed. For fosteret øges risikoen for lav APGAR-score, sepsis, blødning, for tidlig fødsel, neuroudviklingsforstyrrelser og føtal død.
Selvom Gibbs-kriterierne gør det muligt at stille en klinisk diagnose af denne patologi, tillader andre tests, hovedsageligt fostervandsprøver (prøveudtagning af fostervand), diagnosen at bekræftes, identificeres kimen og etablere passende behandling.
Gibbs kliniske kriterier
I 1982 rapporterede Gibbs et al. En række kliniske kriterier, der muliggør diagnose af chorioamnionitis. Disse kriterier forbliver i kraft, skønt de er ændret og suppleret.
Kliniske kriterier for Gibbs:
- Udseende af moderfeber større end eller lig med 37,8 ° C. (Aktuelt ≥ 38 ° C)
Ovenstående kriterier og to eller flere af følgende:
- Fetal takykardi større end 160 slag / minut.
- Mødre leukocytose større end 15.000 leukocytter / mm3.
- Uterin irritabilitet manifesteres ved smerter ved palpering eller med føtalbevægelser og / eller med livmodersammentrækninger.
- Vaginal leukæmi eller ildelugtende vaginal udflod.
Nogle af disse kriterier er meget uspecifikke og tillader mistanke om chorioamnionitis, men de skal bekræftes ved hjælp af fostervandet.
Ved fostervandsprøver foretages en biokemisk undersøgelse af fostervandet for at måle glukose og tilstedeværelsen af leukocytter og et mikrobiologisk forsøg med Gram-farve ud over en kultur og et antiogram til aerobe og anaerobe mikroorganismer.
I tilfælde, hvor amniocentese ikke teknisk kan udføres, såsom når hække er sprunget og der er anhydramnios, er Gibbs-kriterierne dem, der kan vejlede diagnosen.
Andre diagnostiske kriterier
I nogle tilfælde, selvom Gibbs-kriterierne ikke er opfyldt, kan chorioamnionitis mistænkes, når moderen har en vedvarende feber uden andet tilsyneladende fokus, tegn på uterin irritabilitet og øget C-reaktivt protein (CRP). I disse tilfælde kan nogle parakliniske tests hjælpe med at bekræfte diagnosen.
Blodtællingen og det C-reaktive protein viser leukocytose og øget CRP.
Amniocentese kan vise meget lave glukoseniveauer (mindre end 5%), selv bakterier kan ses med Gram-pletten. Når amniocentesen er udført, vil kultur og antibiogram af prøven blive indikeret. Dette kan bekræfte diagnosen chorioamnionitis.
Ikke-stress føtal kardiotokografi (NST) tests kan i disse tilfælde vise meget høje føtal hjertefrekvens (mere end 160 x minut) og irriterende livmoderhud dynamisk aktivitet, som ikke reagerer på tocolytika.
En anden test, der tillader evaluering af fostertilstanden, er den såkaldte "føtal biofysiske profil", som er en sonografisk test i realtid, der tillader evaluering af de spontane bevægelser af fosteret, luftvejsbevægelser, muskeltonus og fostervand. Den biofysiske profil i disse tilfælde ændres.
Hvis moderens temperatur uden nogen anden synlig kilde til infektion er større end eller lig med 38 ° C, er en blodkultur indikeret.
Behandling
Når den kliniske diagnose af chorioamnionitis er bekræftet, skal graviditeten afbrydes uanset drægtighedsalderen, og antibiotika bør indgives. Amnionitis er ikke en indikation for kejsersnit. Kejsersnit udføres kun under obstetriske indikationer.
Vaginal fødsel er en meget mere sikker rute, da den udgør en lavere risiko for moren. Under vaginal fødsel bør kontinuerlig føtalovervågning og antibiotisk behandling af moderen opretholdes. Perioden indtil levering bør ikke overstige 12 timer.
De valgte antibiotika er oprindeligt:
- Gentamicin: 1,5 mg / kg IV som en startdosis for at fortsætte med 1 mg / kg IV hver 8. time (hvis der ikke er nogen involvering af nyrerne).
- Clindamycin: 900 mg IV hver 8. time.
- Penicillin: 3.000.000 enheder IV hver 4. time.
- Vancouveromycin: 15 mg / kg og piperacillin / tazobactam 4,5 g IV hver 6. time.
Behandlingen opretholdes indtil efter fødslen. Hvis feberen vedvarer, skal du fortsætte behandlingen og foretage ændringer i henhold til resultaterne af de allerede angivne kulturer og antibiogrammer.
Efter fødslen udtages en prøve af moderkagen til kultur, og en anatomopatologisk undersøgelse af den samme vil blive indikeret.
Tidlig kejsersnit (Kilde: Se side for forfatter / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) via Wikimedia Commons)
Standarder for asepsis
Hvis der er en formel indikation for at afslutte graviditeten med kejsersnit, skal visse særlige aseptiske regler følges under operationen for at undgå kontaminering af det ekstrauterine væv. Blandt disse standarder kan følgende benævnes:
- puder skal bruges til at forhindre, at forurenet fostervand drænes ud af livmoren.
- Brug af den elektrokirurgiske enhed bør begrænses.
- Alle områder eller væv, der kan være forurenet og inficeret, skal vaskes grundigt.
- Kirurgen skal skifte handsker for at gå videre til lukningen af mavevæggen.
- Der er ingen fordele med hensyn til de forskellige tilgange til kejsersnit, da forekomsten af infektioner i disse tilfælde er den samme.
- I den postoperative periode og i en periode på mindst 7 dage skal antibiotikabehandling opretholdes.
I betragtning af at den største risikofaktor for svampamnionitis er graviditeter med IUD eller cerclage, bør fluconazol 400 mg / dag IV føjes til antibiotikabehandlingen.
Afhængig af drægtighedsugerne (30 til 33 uger) vil behandlingen blive placeret for at fremme lungemodning af fosteret. I disse tilfælde skal du, hvis det er muligt, vente 48 timer, før graviditeten afsluttes, så du kan placere to doser betamethason.
Referencer
- Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, CY, & Dashe, J. (2014). Williams fødselslæge, 24e. McGraw-Hill.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Diagnose og behandling af klinisk chorioamnionitis. Colombiaansk tidsskrift for fødsels- og gynækologi bind 59 nr. 3
- Kasper, DL, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL, & Loscalzo, J. (2001). Harrisons principper for intern medicin.
- McCance, KL, & Huether, SE (2018). Pathophysiology-Ebook: det biologiske grundlag for sygdom hos voksne og børn. Elsevier Sundhedsvidenskab.
- Oats, JJ, & Abraham, S. (2015). Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynecology E-Book. Elsevier Sundhedsvidenskab.
- Phelan, JP (2018). Kritisk pleje-fødsel. John Wiley & sønner.