SLAG: SYMPTOMER, ÅRSAGER OG BEHANDLINGER - NEUROPSYKOLOGI

En slagtilfælde eller cerebrovaskulær ulykke er enhver ændring, der sker midlertidigt eller permanent, i et eller flere områder af den menneskelige hjerne som en konsekvens af en lidelse i den cerebrale blodforsyning (Martínez-Vila et al., 2011).

I den videnskabelige litteratur finder vi i øjeblikket en lang række udtryk og begreber, der henviser til denne type lidelser. Det ældste udtryk er slagtilfælde, der blev anvendt på en generaliseret måde, når et individ blev påvirket af lammelse, men det indebar ikke en specifik årsag (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Blandt de mest anvendte udtryk kan vi for nylig finde: cerebrovaskulær sygdom (CVD), cerebrovaskulær lidelse (CVD), cerebrovaskulær ulykke (CVA) eller den generiske anvendelse af udtrykket slagtilfælde. Disse udtryk bruges generelt om hverandre. I tilfælde af engelsk er udtrykket, der bruges til at henvise til cerebrovaskulære ulykker, ”slagtilfælde”.

Definition af slagtilfælde

En cerebrovaskulær ulykke eller forstyrrelse opstår, når blodtilførslen til et område af hjernen pludselig afbrydes, eller når der forekommer et blodudslip (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Oxygen og glukosen, der cirkulerer gennem vores blodomløb, er essentiel for, at vores hjerne kan fungere effektivt, da det ikke akkumulerer sine egne energireserver. Endvidere passerer cerebral blodstrøm gennem de cerebrale kapillærer uden at komme i direkte kontakt med neuronale celler.

Under basale forhold er den nødvendige cerebrale blodperfusion 52 ml / min / 100 g. Derfor vil enhver reduktion i blodtilførslen under 30 ml / min / 100 g alvorligt forstyrre hjernecellemetabolismen (León-Carrión, 1995; Balmesada, Barroso og Martín og León-Carrión, 2002).

Når områder af hjernen holder op med at modtage ilt (anoxi) og glukose på grund af utilstrækkelig blodgennemstrømning eller massivt blodtilstrømning, vil mange af hjernecellerne blive alvorligt beskadiget og kan dø straks (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Typer af slagtilfælde

Den mest udbredte klassificering af sygdomme eller cerebrovaskulære ulykker sker i henhold til deres etiologi og er opdelt i to grupper: cerebral iskæmi og hjerneblødning (Martínez-Vila et al., 2011).

Cerebral iskæmi

Udtrykket iskæmi henviser til afbrydelse af blodforsyningen til hjernen som en konsekvens af en blokering af et blodkar (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Det er normalt den mest almindelige type slagtilfælde, iskæmiske angreb udgør 80% af den samlede forekomst (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Afhængigt af udvidelsen kan vi finde: fokal iskæmi (påvirker kun et specifikt område) og global iskæmi (som samtidig kan påvirke forskellige områder), (Martínez-Vila et al., 2011).

Afhængigt af dens varighed kan vi desuden skelne:

Forbigående iskæmisk angreb (TIA): når symptomerne forsvinder fuldstændigt på mindre end en time (Martínez-Vila et al., 2011).
Cerebral infarkt: sættet af patologiske manifestationer vil vare længere end 24 timer og vil være en konsekvens af vævsnekrose på grund af manglen på blodforsyning (Martínez-Vila et al., 2011).

Blodforsyningen gennem de cerebrale arterier kan afbrydes af flere årsager:

Trombotisk cerebrovaskulær ulykke: en okklusion eller indsnævring af et blodkar opstår på grund af en ændring af dets vægge. Ændringen af væggene kan skyldes dannelsen af en blodprop i en af arterievæggene, der forbliver fast, hvilket reducerer blodforsyningen eller på grund af en proces med arteriosklerose; indsnævring af blodkaret på grund af en ophobning af fedtstoffer (kolesterol og andre lipider) (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
Embolisk cerebrovaskulær ulykke: okklusionen opstår som en konsekvens af tilstedeværelsen af en embolus, det vil sige et fremmed materiale af hjertelig eller ikke-hjertet oprindelse, som har oprindelse i et andet punkt i systemet og transporteres af arteriesystemet, indtil det når et område mindre ved at det er i stand til at hindre blodgennemstrømningen. Emboluset kan være en blodpropp, en luftboble, fedt eller tumorlignende celler (León-Carrión, 1995).
Hæmodynamisk cerebrovaskulær ulykke: det kan være forårsaget af forekomst af lavt hjertevolumen, arteriel hypotension eller et fænomen af "flowtyveri" i et arterieområde på grund af en okklusion eller stenose (Martínez Vila et al., 2011).

Hjerneblødning

Hjerneblødninger eller hæmoragiske slag udgør mellem 15 og 20% af alle slagtilfælde (Martínez-Vila et al., 2011).

Når blod får adgang til intra- eller ekstra-cerebralt væv, vil det forstyrre både den normale blodforsyning og den neurale kemiske balance, begge vigtige for hjernens funktion (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Derfor betegner vi med udtrykket cerebral blødning blod, der spildes i kranialhulen som en konsekvens af brud på et blod-, arterie- eller venøst kar (Martínez-Vila et al., 2011).

Der er forskellige årsager til forekomsten af hjerneblødning, som vi kan fremhæve: arteriovenøse misdannelser, brudte aneurismer, hæmatologiske sygdomme og creneoencephalic traume (León-Carrión, 1995).

Blandt disse er en af de mest almindelige årsager aneurismer; det er tilsyneladende et svagt eller dilateret område, der vil give anledning til dannelse af en lomme i en arteriel, venøs eller hjertevæg. Disse poser kan svækkes og endda gå i stykker (León-Carrión, 1995).

På den anden side kan et brud på en arterievæg også forekomme på grund af tab af elasticitet på grund af tilstedeværelsen af plak (arteriosklerose) eller på grund af hypertension (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Blandt arteriovenøse misdannelser er angiomas en konglomeration af mangelfulde blodkar og kapillærer, der har meget tynde vægge, som også kan sprænge (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Afhængig af, hvor cerebral blødning ser ud, kan vi skelne adskillige typer: intracerebral, dyb, lobar, cerebellar, hjernestamme, intraventrikulær og subarachnoid (Martínez-Vila et al., 2011).

Symptomer

Slag kommer normalt pludselig. National Institute of Neurologial Disorders and Stroke foreslår en række symptomer, der vises akut:

Pludselig mangel på følelse eller svaghed i ansigtet, armen eller benet, især på den ene side af kroppen.
Forvirring, diktion eller sprogforståelsesproblem.
Synsproblemer i et eller begge øjne.
Vanskeligheder ved at gå, svimmelhed, tab af balance eller koordination.
Akut og alvorlig hovedpine.

Konsekvenser

Når disse symptomer opstår som et resultat af et slagtilfælde, er akut lægehjælp vigtig. Det er vigtigt at identificere symptomer fra patienten eller nære mennesker.

Når en patient får adgang til akutten, hvor der vises et billede af slagtilfælde, koordineres akut- og primærplejeydelser ved at aktivere "slagkodekoden", som vil lette diagnosen og starten af behandlingen (Martínez-Vila et al., 2011).

I nogle tilfælde er den enkeltes død mulig i den akutte fase, når en alvorlig ulykke finder sted, skønt den er blevet væsentligt reduceret på grund af stigningen i tekniske foranstaltninger og kvaliteten af den medicinske behandling.

Når patienten overvinder komplikationerne, vil sværhedsgraden af de efterfølgende afhænge af en række faktorer både relateret til skaden og patienten, nogle af de vigtigste er placeringen og omfanget af skaden (León-Carrión, 1995).

Generelt sker opsving i de første tre måneder i 90% af tilfældene, men der er ikke noget nøjagtigt tidskriterium (Balmesada, Barroso og Martín og León-Carrión, 2002).

National Institute of Neurological Disorders and Stroke (2015) fremhæver nogle af de sandsynlige følger:

Lammelse: der er ofte lammelse på den ene side af kroppen (Hemiplegia), på siden i modsætning til hjerneskaden. En svaghed kan også forekomme på den ene side af kroppen (Hemiparesis). Både lammelse og svaghed kan påvirke en begrænset del eller hele kroppen. Nogle patienter kan også lide af andre motoriske underskud, såsom problemer med gang, balance og koordination.
Kognitive underskud: Generelt kan underskud forekomme i forskellige kognitive funktioner i opmærksomhed, hukommelse, udøvende funktioner osv.
Sprogunderskud: Der kan også opstå problemer i sprogproduktion og forståelse.
Følelsesmæssige mangler: Der kan være problemer med at kontrollere eller udtrykke følelser. En hyppig kendsgerning er forekomsten af depression.
Smerter: Individer kan have smerter, følelsesløshed eller mærkelig fornemmelse på grund af involvering af sanseområder, ufleksible led eller uarbejdsdygtige lemmer.

Behandlinger

Udviklingen af nye diagnostiske teknikker og livsstøttemetoder, blandt andre faktorer, har muliggjort den eksponentielle vækst i antallet af overlevende fra slagtilfælde.

På nuværende tidspunkt er der en lang række terapeutiske interventioner designet specifikt til behandling og forebyggelse af slagtilfælde (Spanish Society of Neurology, 2006).

Således er den klassiske behandling af slagtilfælde baseret på både farmakologisk terapi (anti-emboliske midler, antikoagulantia osv.) Og ikke-farmakologisk terapi (fysioterapi, kognitiv rehabilitering, ergoterapi osv.) (Bragado Rivas og Cano-de la Cuerda, 2016).

Imidlertid er denne type patologi fortsat en af de førende årsager til handicap i de fleste industrialiserede lande, hovedsagelig på grund af de enorme medicinske komplikationer og underskud, der er sekundære til dens forekomst (Masjuán et al., 2016).

Den specifikke behandling af slagtilfælde kan klassificeres i henhold til tidspunktet for intervention:

Akut fase

Når der opdages tegn og symptomer, der er kompatible med forekomsten af en cerebrovaskulær ulykke, er det vigtigt, at den berørte person går til nødhjælpstjenesten. I en stor del af hospitalerne er der således allerede forskellige specialiserede protokoller til pleje af denne type neurologisk nødsituation.

Konkret er “slagkoden” et ekstra og internt hospital-system, der tillader hurtig identifikation af patologien, medicinsk anmeldelse og hospitalets overførsel af den berørte person til referencehospitalcentrene (Spanish Society of Neurology, 2006).

De væsentligste mål for alle interventioner, der er iværksat i den akutte fase, er:

- Gendan cerebral blodgennemstrømning.

- Kontroller patientens vitale tegn.

- Undgå stigende hjerneskade.

- Undgå medicinske komplikationer.

- Minimer chancerne for kognitive og fysiske mangler.

- Undgå den mulige forekomst af endnu et slag.

I nødsfasen inkluderer de mest anvendte behandlinger således farmakologiske og kirurgiske behandlinger (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2016):

farmakoterapi

De fleste af de medikamenter, der bruges i cerebrovaskulære ulykker, administreres parallelt med deres forekomst eller efter det. Nogle af de mest almindelige inkluderer således:

- Trombotiske stoffer: de bruges til at forhindre dannelse af blodpropper, der kan lægge sig i et primært eller sekundært blodkar. Disse typer lægemidler, som aspirin, kontrollerer blodpladernes evne til at koagulere og kan derfor reducere sandsynligheden for tilbagefald af slagtilfælde. Andre anvendte lægemidler inkluderer clopidogrel og ticoplidin. De gives normalt på akutte rum.

- Antikoagulantia: denne type medicin er ansvarlig for at reducere eller øge blodkoagulationsevnen. Nogle af de mest almindeligt anvendte inkluderer heparin eller warfarin. Specialister anbefaler brugen af denne type medicin inden for de første tre timer af nødsfasen, specifikt gennem intravenøs administration.

- Trombolytiske stoffer: disse lægemidler er effektive til at genoprette cerebral blodstrøm, da de har evnen til at opløse blodpropper, i tilfælde af at dette var den etiologiske årsag til slagtilfælde. Generelt administreres de normalt under forekomsten af angrebet eller i en periode på højst 4 timer efter den første præsentation af de første tegn og symptomer. Et af de mest almindeligt anvendte lægemidler i dette tilfælde er tissue Plasminogen Activator (TPA), - Neuroprotectors: den essentielle virkning af denne type lægemiddel er beskyttelsen af hjernevæv mod sekundære skader som følge af forekomsten af et cerebrovaskulært angreb. De fleste af dem er imidlertid stadig i den eksperimentelle fase.

Kirurgiske indgreb

Kirurgiske procedurer kan bruges både til kontrol af en cerebrovaskulær ulykke i den akutte fase og til reparation af skader sekundært dertil.

Nogle af de mest anvendte procedurer i nødfasen kan omfatte:

- Kateter: hvis de medikamenter, der administreres intravenøst eller oralt ikke giver de forventede resultater, er det muligt at vælge implantation af et kateter, det vil sige et tyndt og tyndt rør, indsat fra en arteriel gren placeret i lysken for at nå hjerneområderne påvirket, hvor lægemiddelfrigivelse vil forekomme.

- Embolektomi: et kateter bruges til at fjerne eller udtrække en koagel eller trombe, der er placeret i et specifikt hjerneområde.

- Dekompressiv craniotomy: i de fleste tilfælde kan forekomsten af et slagtilfælde forårsage hjerneødem og følgelig en stigning i det intrakranielle tryk. Formålet med denne teknik er således at reducere trykket gennem åbningen af et hul i kraniet eller fjernelse af en knogleklap.

- Carotis endarektomi: carotisarterierne fås adgang gennem adskillige snit på halsniveauet for at eliminere mulige fedtede plaques, der lukker eller blokerer for disse blodkar.

- Angioplastik og stent: i algioplastik indsættes en ballon for at udvide et indsnævret blodkar gennem et kateter. I tilfælde af anvendelse af stenten bruges en udklipning for at forhindre blødning fra et blodkar eller arteriovenøs misdannelse.

Subakute fase

Når krisen er kontrolleret, er de vigtigste medicinske komplikationer blevet løst, og derfor er patientens overlevelse sikret, indledes resten af de terapeutiske interventioner.

Denne fase inkluderer normalt indgreb fra forskellige områder og desuden et stort antal medicinske fagfolk. Selvom rehabiliterende foranstaltninger normalt designes på baggrund af de specifikke underskud, der er observeret hos hver patient, er der nogle fælles egenskaber.

I næsten alle tilfælde begynder rehabilitering normalt i de indledende faser, det vil sige efter den akutte fase, i de første dage af indlæggelse (Group for the Study of Cerebrovascular Diseases of the Spanish Society of Neurology, 2003).

I tilfælde af cerebrovaskulære ulykker anbefaler sundhedsfagfolk design af et integreret og tværfagligt rehabiliteringsprogram, der er kendetegnet ved fysisk og neuropsykologisk terapi, blandt andet erhverv.

Fysisk terapi

Efter krisen skulle gendannelsesperioden begynde øjeblikkeligt i de første timer (24-48 timer) med fysisk indgriben gennem postural kontrol eller mobilisering af lammede led eller lemmer (Díaz Llopis og Moltó Jordá, 2016).

Det grundlæggende mål med fysioterapi er gendannelse af mistede færdigheder: koordinering af bevægelser med hænder og ben, komplekse motoriske aktiviteter, gang osv. (Know Stroke, 2016).

Fysiske øvelser inkluderer normalt gentagelse af motoriske handlinger, brug af berørte lemmer, immobilisering af sunde eller upåvirkelige områder eller sensorisk stimulering (Know Stroke, 2016).

Neuropsykologisk rehabilitering

Neuropsykologiske rehabiliteringsprogrammer er specifikt designet, det vil sige, de skal være orienteret mod at arbejde med de mangler og restkapaciteter, som patienten præsenterer.

Med det formål at behandle de mest berørte områder, som normalt er relateret til orientering, opmærksomhed eller udøvende funktion, følger denne intervention normalt følgende principper (Arango Lasprilla, 2006):

- Individualiseret kognitiv rehabilitering.

- Fælles arbejde for patienten, terapeuten og familien.

- Fokuseret på at nå relevante mål på et funktionelt niveau for personen.

- Konstant evaluering.

I tilfælde af pleje anvendes der derfor træningsstrategier til pleje, miljøstøtte eller eksterne hjælpemidler. Et af de mest anvendte programmer er Attention Process Training (APT) af Sohlberg og Mateer (1986) (Arango Lasprilla, 2006).

I tilfælde af hukommelse afhænger interventionen af underskudstypen, men det fokuserer i det væsentlige på brugen af kompenserende strategier og forbedring af restkapacitet gennem gentagelsesteknikker, memorering, revision, anerkendelse, tilknytning, miljøtilpasninger blandt andre (Arango Lasprilla, 2006).

Derudover kan patienter ved mange lejligheder udvise betydelige underskud på det sproglige område, især problemer med artikulation eller udtryk for sprog. Derfor kan en taleterapeuts indgriben og udviklingen af et interventionsprogram være nødvendigt (Arango Lasprilla, 2006).

Ergoterapi

Fysiske og kognitive ændringer vil markant forringe udførelsen af aktiviteter i det daglige liv.

Det er muligt, at den berørte person har et højt afhængighedsniveau og derfor kræver hjælp fra en anden person til personlig hygiejne, spisning, påklædning, siddende, gående osv.

Der er således en lang række programmer designet til genindlæring af alle disse rutinemæssige aktiviteter.

Nye terapeutiske tilgange

Bortset fra de tidligere beskrevne klassiske tilgange udvikles der i øjeblikket adskillige interventioner, der viser fordelagtige virkninger ved rehabilitering efter slagtilfælde.

Nogle af de nyere tilgange inkluderer virtual reality, spejlterapi eller elektrostimulering.

Virtuel virkelighed (Bayón og Martínez, 2010)

Virtuel virkelighedsteknikker er baseret på genereringen af en perceptuel virkelighed i realtid gennem et computersystem eller interface. Ved at skabe et fiktivt scenario kan personen således interagere med det gennem udførelsen af forskellige aktiviteter eller opgaver.

Normalt varer disse interventionsprotokoller cirka 4 måneder, hvorefter der er observeret en forbedring af kapaciteter og motoriske evner hos dem, der er berørt i nyttiggørelsesfasen.

Det er således blevet observeret, at virtuelle miljøer er i stand til at inducere neuroplasticitet og derfor bidrage til den funktionelle bedring af mennesker, der har fået et slagtilfælde.

Specifikt har forskellige eksperimentelle studier rapporteret forbedringer i evnen til at gå, gribe eller skabe balance.

Mental praksis (Bragado Rivas og Cano-de La Cuerda, 2016)

Processen med metalpraksis eller motorisk billedbillede består i at foretage en bevægelse på det mentale niveau, det vil sige uden fysisk at udføre det.

Det har vist sig, at igennem denne proces induceres aktiveringen af en god del af muskulaturen relateret til den fysiske udførelse af den forestillede bevægelse.

Derfor kan aktivering af interne repræsentationer øge muskelaktivering og følgelig forbedre eller stabilisere bevægelse.

Spejlterapi

Spejleteknikken eller terapien består som navnet antyder i placeringen af et spejl i et lodret plan foran det berørte individ.

Specifikt skal patienten placere den lammede eller påvirkede lem på bagsiden af spejlet og den sunde eller upåvirkelige lem foran, og således tillade observation af dens refleks.

Målet er derfor at skabe en optisk illusion, det berørte lem i bevægelse. Denne teknik er således baseret på principperne i mental praksis.

Forskellige kliniske rapporter har indikeret, at spejlterapi viser positive effekter, især ved bedring af motoriske funktioner og smertelindring.

Elektrostimulering (Bayón, 2011).

Den transkranielle magnetiske stimulering (TMS) teknik er en af de mest anvendte fremgangsmåder inden for elektrostimulering i slagtilfælde.

EMT er en ikke-invasiv teknik, der er baseret på påføring af elektriske impulser til hovedbunden over områderne med det påvirkede nervevæv.

Den seneste undersøgelse har vist, at anvendelsen af denne protokol er i stand til at forbedre motoriske underskud, afasi og endda hæmineglekt hos mennesker, der har fået et slagtilfælde.

Referencer

Balmesada, R., Barroso og Martín, J., & León-Carrión, J. (2002). Neuropsykologiske og adfærdsmæssige mangler ved cerebrovaskulære lidelser. Spanish Journal of Neuropsychology, 4 (4), 312-330.
FEI. (2012). Spanish Federation of Ictus. Opnået fra ictusfederacion.es.
Martínez-Vila, E., Murie Fernández, M., Pagola, I., & Irimia, P. (2011). Cerebrovaskulære sygdomme. Medicin, 10 (72), 4871-4881.
Stroke, NN (2015). Stroke: Hope Through Research. Hentet fra ninds.nih.gov.
Neurologiske lidelser. (nitten femoghalvfems). I J. León-Carrión, Manual of Clinical Neuropsychology. Madrid: Siglo Ventiuno Editores.
WHO hjerte-kar-sygdomme, januar 2015.
Strejke: et socio-sanitært problem (Ictus FEI).

SLAG: SYMPTOMER, ÅRSAGER OG BEHANDLINGER - NEUROPSYKOLOGI - 2025