AKINETISK MUTISME: SYMPTOMER, ÅRSAGER OG BEHANDLING - NEUROPSYKOLOGI

Den akinetiske mutisme eller større apati er en subjektiv mangel på tanke, hvor personen ikke er i stand til at indlede nogen bevægelse eller endda en enkelt tale. For eksempel sidder denne patient, selvom han er tørstig, foran et glas vand uden at drikke af det. Dette kan skyldes skader på hjernestrukturer, der ser ud til at motivere til at udføre adfærd, idet de er nedsænket i en betydelig tilstand af apati.

Vi kan definere akinetisk mutisme som et fald eller fravær af spontan adfærd til trods for, at motoriske færdigheder er intakte, da problemets oprindelse, som vi sagde, er motiverende (det påvirker hjernens dopaminergiske kredsløb).

Områder, der er påvirket af akinetisk mutisme

Det er et vanskeligt syndrom at diagnosticere, da det kan være en del af ændrede bevidsthedstilstande. Undertiden forekommer det som et kontinuum, hvor den akinetiske mutisme er placeret mellem koma og tilbagevenden til vågenhed.

Sagen om Emilio

Rodríguez, Triviño, Ruiz og Arnedo (2012) beskrev et mærkeligt tilfælde af en patient, der efter flere hjernekirurgier præsenterede det, der defineres som ”et tomt sind”.

Patienten, som vi kalder "Emilio", var 70 år gammel, da en godartet tumor (meningioma) blev påvist i hjernebarken. Patienten følte, at han havde vanskeligheder med at navngive objekter og beskrive situationer, ud over motorisk klodhed, når han spillede saxofon, en opgave, som han tidligere udførte uden vanskeligheder, siden han spillede i hans byband.

Han kunne også lide at passe på sin have og begyndte at have problemer, som han ikke havde før.

En craniotomy blev udført for at fjerne tumoren, hvilket var uneventful. Et år senere, i en gennemgang, blev flere tumorknoller fundet, så denne patient måtte gennemgå flere kirurgiske og radiosirurgiske interventioner i løbet af 6 år.

Dette gav anledning til forskellige komplikationer, da Emilio kom til at præsentere højre hemiparese (det er en hyppig tilstand efter hjerneskade, hvor højre side af kroppen er svækket) og motoriske vanskeligheder, hvorfra han kom sig efter behandlingen.

En anden MR afsløret imidlertid en ny tumor, der optager den forreste cingulære cortex. Efter at have opereret igen for at fjerne den, blev patienten evalueret og diagnosticeret hans tilstand som akinetisk mutisme.

Årsager til akinetisk mutisme

Den mest almindelige årsag til akinetisk mutisme er vaskulær, selvom der er nogle tilfælde, hvis oprindelse er eksponering eller indtagelse af toksiner, infektioner eller degenerative processer.

Det ser ud til, at de beskadigede strukturer i akinetisk mutisme deltager i initieringen og vedligeholdelsen af adfærden, samt motivationen til at udløse den.

Hvad mener vi med motivation her? I denne sammenhæng defineres det som den energi, der er nødvendig for at opnå noget, der ønskes eller undgå noget aversivt, og som er påvirket af den følelsesmæssige tilstand. Det er som om viljen mangler, og personen ikke kan komme i gang med at imødekomme deres behov og forblive stille og stille hele tiden.

Derfor kaldes denne lidelse "at have et tomt sind." Faktisk beskriver Damasio (1999), at patienter, der er kommet sig efter akinetisk mutisme, da de blev spurgt om, hvorfor de ikke talte, når de havde sygdommen, sagde ”det var, at intet kom til at tænke på”.

De vaskulære læsioner, der forårsager denne sygdom, forårsager hjerteanfald i:

Fremre cerebral arterie

Det beskadiger den forreste cingulære cortex og dele af frontalben. Derudover forekommer det ikke kun på grund af skader i den forreste cingulære cortex, men også på grund af skader i forbindelserne mellem de frontale områder og subkortikale områder.

For at forstå oprindelsen af denne lidelse er det vigtigt at bemærke, at et af de vigtigste områder, der modtager dopamin fra det meso-kortikale dopaminsystem, da det modtager information fra dybere områder af hjernen, der udgør det berømte hjernebelønningssystem.

Dette system er essentielt for at udføre overlevelsesmotiverende opførsel, som vedvarende art eller søgning efter mad. Derfor er det ikke overraskende, at hvis dopaminkredsløbet er beskadiget, udvikles en tilstand af apati.

Arterier, der leverer de basale ganglier

Skader på de frontale-basale forbindelser i hjernen vil isolere de frontale områder af strukturer såsom caudatkernen, globus pallus, putamen eller indre kapsel, som er meget vigtige for personen at finde motivation til at udføre adfærd.

Infarkt i arterier i lillehjernen

De beskadiger bagsiden af lillehjernen og vermisområdet. Det har vist sig, at lillehjernen kan være forbundet med funktioner såsom verbal flydighed, arbejdshukommelse, følelser eller opgaveplanlægning (underligt, meget typisk for frontalben). Imidlertid er der behov for mere forskning for at vide nøjagtigt, hvordan det manifesterer sig i akinetisk mutisme.

Paramedian thalamic arteries

Symptomer

De mest almindelige og karakteristiske symptomer er:

Hypofoni og dårlig tale

Hvis der er tale, er det meget knap og er kendetegnet ved hypofoni (lav lydstyrke) og ved at trække ord. Udtale og syntaks er normalt korrekt, så længe der ikke er nogen skade på hjernestrukturer, der er dedikeret til sprog.

Begrænset svar

De kan forstå, hvad der bliver spurgt, men det ser ikke ud ved første øjekast, da når de svarer, gør de det ikke konsekvent. De reagerer hovedsageligt, når de bliver bedt om biografiske oplysninger, f.eks. Deres navn eller fødselsdato. Hvis det er andre typer spørgsmål, foretrækker de at svare med "ja", "nej" eller monosyllabel.

Mangel på udtryk

De indleder normalt ikke samtaler, de stiller ikke spørgsmål, de fremsætter ikke engang anmodninger om deres grundlæggende behov: spise, drikke, gå på badeværelset. De udtrykker ikke, hvad de vil, eller ser ud til at gøre noget for at nå det.

Manglende initiativ

Det er ofte tilfældet, at de kun kan udføre handlinger, hvis en anden hjælper dem med at indlede dem. De kan bruge objekterne uden problemer, men de starter aldrig bevægelsen af deres egen fri vilje. Ifølge eksemplet, vi gav før glasset vand, hvis Emilio var tørstig, ville han ikke drikke, før en anden havde lagt glasset i hånden.

Motorisk udholdenhed

Det betyder at udføre gentagne, målløse motoriske handlinger. For eksempel, for Emilio, foldede han konstant slutningen af sin skjorte med fingrene. Hvilket indikerer, at der ikke er problemer i udførelsen af bevægelser, men i viljen til at starte dem.

Reaktion på skadelige stimuli

Et andet karakteristisk symptom er, at disse patienter, der står over for en skadelig stimulans, kan “vågne op”, det vil sige reagere ved at ryste og endda sige ord.

Variable følelsesmæssige tilstande

Med hensyn til de følelsesmæssige tilstande ser de ud til at være varierende i begge tilfælde. Nogle har praktisk taget umærkelige følelsesmæssige udtryk, mens andre har betydelige ændringer, sommetider typisk for frontal hjerneskade, såsom impulsive og uhæmmede følelsesmæssige udbrud.

Andre symptomer

- Manglende iværksættelse af spontane frivillige handlinger.

- De forbliver stille, inaktive hele dagen (akinesia). De udfører kun automatisk opførsel.

- Stilhed og manglende gestikulation (for eksempel indikerer de ikke tegn, der viser, at du lytter eller forstår, hvad andre siger).

- De svarer normalt ikke, hvis spørgsmålene er åbne eller involverer følelsesmæssigt eller affektivt indhold.

Imidlertid kan symptomer variere afhængigt af de funktionelle underskud forårsaget af hvert påvirket hjerneområde.

typer

To typer akinetisk mutisme er defineret afhængigt af hvor læsionerne er i hjernen og de symptomer, det forårsager:

Frontal akinetisk mutisme

Det er den mest almindelige og er forbundet med ensidige eller bilaterale fokale læsioner i den forreste cingulære cortex.

Hvis denne læsion er ensidig, er patienter som regel genoprettet et par uger senere, hvorimod hvis den er bilateral, vil den give et totalt tab af starten af spontan opførsel, som ikke er reversibel. Til tider kan skaden også strække sig til det supplerende motorområde, der forårsager bevægelsesmangel.

Akinetisk diencephalon-mellemhjernemutisme

Det forekommer på grund af inddragelse af diencephalon, især det stigende aktiverende retikulære system. Denne type udviser mindre årvågenhed end frontal-type mutisme og adskilles også herfra, idet patienten viser lodret bliklammelse.

Differential diagnose

Akinetisk mutisme er vanskelig at opdage, da det er vanskeligt at vurdere, fordi det er vanskeligt for patienter at svare på test og skal klare at udføre en effektiv neuropsykologisk vurdering. Af denne grund er det let at forveksle akinetisk mutisme med andre tilstande eller lidelser.

Derfor skal man være forsigtig med ikke at forveksle med:

Vegetativ tilstand

I modsætning til akinetisk mutisme er der i den vegetative tilstand det, der er kendt som et vågent koma, en tilstand, hvor patienten ikke kan følge ekstern visuel stimuli med øjnene, selvom de er åbne; de kan ikke udtrykke sig eller følge enkle kommandoer.

De beholder nogle reflekser, men de kan ikke udføre adfærd, fordi de bliver nødt til at behandle med mere kortikale hjernestrukturer, som patienter med akinetisk mutisme har intakte.

Minimal bevidst tilstand

Ved akinetisk mutisme reagerer den ikke på grund af en alvorlig tilstand af apati og apati, der får den til ikke at bevæge sig eller tale spontant; Men i modsætning til minimal opmærksomhed, kan de udsende sammenhængende svar, når de bliver bedt om det, og indlede bevægelser, når de bliver hjulpet.

Fangenskabssyndrom

Bevægelse frembringes ikke ved lammelse i lemmerne forårsaget af skade på rygsøjlen og corticobulbar kanalerne, hvilket efterlader intakt de fleste af de kognitive funktioner, lodrette øjenbevægelser og blink (som de ofte bruger til at kommunikere).

Afasi

Det kan være vanskeligt at skelne, da akinetisk mutisme og afasi i nogle tilfælde kan forekomme på samme tid. Den største forskel er, at initiativet og motivationen til at kommunikere bevares i afasi, mens patienter med akinetisk mutisme mangler disse.

Abulia

Det ville være på et niveau umiddelbart under akinetisk mutisme og være mildere.

Depression

Rehabilitering

Det vigtigste mål er at reducere apati. Apati er kendetegnet ved en ændring i evnen til at sætte mål, manglende motivation, tab af initiativ og spontanitet, affektiv ligegyldighed.

Det er normalt også relateret til en manglende bevidsthed om sygdommen, som har en meget negativ indflydelse på personens liv og deres generelle neuropsykologiske funktion. Det er nødvendigt at reducere denne apati og øge patientens samarbejde om en tilfredsstillende rehabilitering.

Andre mål er at maksimere din uafhængighed og udføre daglige aktiviteter, som du plejede at gøre normalt.

Aspekter, der skal tages i betragtning ved rehabilitering

Neuropsykologisk rehabilitering består af anvendelse af interventionsstrategier, der søger at sikre, at patienter og deres familier kan reducere, tackle eller håndtere det kognitive underskud.

Til dette vil det arbejde direkte med at forbedre udførelsen af kognitive funktioner gennem gentagelse af øvelser. Mangler kan interveneres på 3 måder:

Gennem restaurering (direkte træning, gendann beskadiget funktion).
Gennem kompensation (ved hjælp af de kapaciteter, der er intakte for at minimere de negative konsekvenser af de berørte).
Ved substitution (det bruges, når de to nævnte teknikker ikke er mulige, og det handler om at håndtere skaden ved at lære den berørte person at håndtere eksterne enheder og signaler for at minimere disse begrænsninger).

Vigtige aspekter at overveje:

Det er vigtigt at starte rehabilitering så hurtigt som muligt.
Det er vigtigt at udvikle et tværfagligt arbejde med flere fagfolk fra forskellige områder.
For at et neuropsykologisk interventionsprogram skal være effektivt, skal det have en hierarkisk organisering af opgaverne i henhold til deres vanskelighedsniveau, og hver gang opnå en balance mellem patientens evner og opgavens vanskelighed.
De vigtigste mål, der skal nås, er selvpleje, uafhængighed og integration.
Glem ikke de følelsesmæssige aspekter.
Tilpas rehabilitering, så den er så generaliserbar som muligt til hverdagssituationer.
Omstrukturer patientens miljø om nødvendigt (kaldet miljøstrategier).
Når du er i en mere avanceret behandlingsfase, udvikle metakognitive strategier. Det vil sige at forsøge at få patienten til at erhverve interne strategier, der giver ham mulighed for at kontrollere sin egen opmærksomhed, undgå at blive distraheret af nogen stimulans, planlægge en række opgaver, bruge mnemoniske regler, træffe beslutninger passende osv.

Behandling

farmakoterapi

For at reducere apati, hovedsageligt dopaminagonister såsom levadopa eller bromocriptin, da dopaminergiske veje ofte påvirkes.

Patient samarbejde

At opnå et minimumsniveau af samarbejde fra patienten er absolut nødvendigt for at begynde at arbejde. Det kan starte med at skabe opmærksomhed om underskuddet, hvilket betyder, at vi er nødt til at få personen til at indse, at de har et problem, og at de skal gøre en indsats for at komme sig.

Familie aktiviteter

Udfør familieaktiviteter, der er værdifulde for personen, der kan "vække" tidligere indlært adfærd.

Det er vigtigt for dette, at familien samarbejder i terapi, da det er dem, der tilbringer det meste af tiden med patienten. De skal uddannes, så de styrer det miljø, som patienten lever i, på passende måde, og strukturerer aktiviteterne i det daglige liv for at gøre dem lettere.

Det er passende, at de hjælper patienten med at iværksætte handlinger, forsøger at gøre dem motiverende opgaver, og at de tilpasser sig det kognitive niveau for den berørte person.

Tal med familien og udfør aktiviteter

Det er nyttigt at spørge familie, venner, hvad patienten kunne lide at gøre før, hvad der motiverede ham, hvilke hobbyer han havde osv. På denne måde kan vi lære den berørte person bedre at kende og udvikle terapeutiske aktiviteter, der motiverer og er sjove for dem.

Opdel aktiviteterne i små trin og med klare instruktioner om deres udførelse. Når du gør det korrekt, får du altid øjeblikkelig feedback efter hvert trin. Det er passende at sikre, at fiasko ikke forekommer, så den ikke bliver frustreret.

Nogle vigtige punkter for udførelsen af aktiviteter er:

Begynd træningsaktiviteter relateret til at imødekomme grundlæggende behov såsom at spise, drikke eller gå på toilettet for at øge patientens autonomi så hurtigt som muligt.
Det er mere sandsynligt, at patienten reagerer eller engagerer sig i adfærd, hvis de får et valg mellem to alternativer.
Det er bedre at give ham klare og faste ordrer.
Mæt ikke personen med aktiviteter, da de kan blive trætte, og der er således en meget almindelig forvirring mellem apati og træthed.

Følelsesmæssig støtte fra familien

En teknik er bagkæde. Det handler om at opdele opgaven i trin og bede patienten om at gøre det sidste trin. For at gøre dette udføres hele opgaven først (for eksempel at børste tænderne), tage patientens arm og udføre alle bevægelser.

Derefter gentages opgaven med hjælp, men det sidste trin skal udføres af patienten alene (tørring af munden). Opmuntr ham til at gøre det "nu skal du tørre munden med håndklædet, komme på" og forstærke ham, når han gør det.

Derefter gentages opgaven, indtil patienten kan børste tænderne uden hjælp. Denne teknik har vist sig at være meget nyttig for patienter med motivationsproblemer.

Opgaveanalyse

Det består af at dele en opgave i små, rækkefølge trin og skrive dem på en liste. Dette giver dig mulighed for at kontrollere, at hvert enkelt tilfælde er afsluttet. Denne teknik gør det meget lettere at starte, afslutte og spore aktiviteten.

Derudover reducerer det træthed, så der forbruges mindre energi, fordi patienten ikke behøver at planlægge, organisere og huske de trin, der er nødvendige for at nå et mål. Det er meget nyttigt at etablere en rutine med aktiviteter, der skal udføres dagligt, da hvis de gentages konsekvent, kan de blive automatiske vaner.

I en anden fase udvikles en anden strategi dedikeret til at øge hyppigheden af ønskelig, men sjælden adfærd, og belønne deres præstationer med meget behagelige konsekvenser for patienten.

For at gøre dette skal der laves en liste med, hvad patienten er kendt for at kunne lide, og en anden liste med, hvad han forventes at gøre for at opnå den. For at finde ud af, om det er nyttigt for patienten (fordi det normalt udfyldes af familien), skal patienten vurdere hvert punkt på listen fra 1 til 10 i henhold til sværhedsgraden eller i henhold til graden af glæde, den producerer.

Andre vigtige punkter

Vis familien og patienten fremskridt, uanset hvor lille den er.
Patienten skal føle, at hans liv lidt efter normaliseres: det er godt at have en rutine, men det er ikke vigtigt at holde kæben hjemme. At besøge venner og prøve at tage ham med til steder, hvor han plejede at gå, er noget positivt.

Referencer

Álvaro Bilbao og José Luis Díaz. (2008). State Center for opmærksomhed på hjerneskade. Ceadac, I. Vejledning til kognitiv og adfærdsmæssig styring af mennesker med hjerneskade. Manual til fagfolk, der arbejder i rehabilitering af mennesker med hjerneskade: Imserso.
Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsykologi. Gennem kliniske tilfælde. Madrid: Medicinsk-Panamericana.
Carrión, JL (2006). Hjerneskade: En guide til familier og terapeuter: Delta.
Damasio, AR (1999). Følelsen af, hvad der sker: krop og følelser i bevidstgørelse. New York: Harcourt.
Godefroy, O. (2013). Den adfærdsmæssige og kognitive neurologi ved hjerneslag: Cambridge University Press.
Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Neuropsykologisk rehabilitering af apati. II International kongres for neuropsykologi på Internettet. 3. maj 2003.
Martelli, MF (2000). En adfærdsprotokol til øget initiering, reduktion af adynamia. Rehabiliteringspsykolognyheder, 27 (2) 12-13.

AKINETISK MUTISME: SYMPTOMER, ÅRSAGER OG BEHANDLING - NEUROPSYKOLOGI - 2025