Den subarachnoide blødning er et blodudslip forekom i det subarachnoide rum. Sidstnævnte er en del af hjernehjernehinderne og er det hulrum, gennem hvilket cerebrospinalvæsken cirkulerer. Denne væske er ansvarlig for at beskytte hjernen mod alvorlig skade, da den tjener som en pude.
Det subarachnoide rum er placeret mellem det arachnoidlag og dura mater, som er to af de tre lag af cerebrale hjernehinderne. Dette er membraner, der understøtter, nærer og beskytter hjernen og rygmarven.
Den første årsag til en subarachnoid blødning er en brudt aneurisme (udvidelse af væggene i arterierne eller venerne). Mere sjældent kan det være forårsaget af en arteriovenøs misdannelse.
Sakkulære aneurismer, det vil sige-lignende bule i arterienes væg, er de mest almindelige. Disse svarer til 95% af aneurismer, der sprænger og kan forårsage subarachnoid blødning.
Anneurysmer stammer generelt i arterielle grene ved hjernen. De kan forekomme ved eller i nærheden af Willis-cirklen (også kaldet den cerebrale arteriecirkel). De største aneurismer er i den midterste cerebrale arterie.
De områder, der er mest påvirket af aneurismer, er: krydderarteriets sammenføjning med den posterior kommunikerende arterie, den forreste kommunikationsarterie og den første bifurcation af den midterste cerebrale arterie i Silvio-spaltningen.
Subarachnoidblødning er en tilstand, der kan forekomme hurtigt, og det er vigtigt, at den berørte person får øjeblikkelig lægehjælp for at sikre, at han overlever. Det forekommer generelt hos mennesker i alderen 40 til 60.
Det har en dødelighed på op til 30% i den første måned, selv ved anvendelse af de nyeste behandlinger. Subarachnoid blødning er en alvorlig tilstand, der kan forårsage følgesager hos 60% af patienterne. 40% af de overlevende efterlades i en afhængighedstilstand.
Forekomsten af subarachnoid blødning er høj i USA, Finland og Japan, mens den er lavest i New Zealand og Mellemøsten.
Forekomsten er især lav hos indianere og afrikanere fra Rhodesia sammenlignet med europæere, hvilket kan forklares med den lavere rate af arteriosklerose i disse populationer.
Årsager
Brud på en aneurisme er den vigtigste årsag til subarachnoid blødning og når 85% af ikke-traumatiske årsager. Andre årsager kan være blødning på grund af en arteriovenøs misdannelse, blødningsforstyrrelser eller brugen af antikoagulantia.
Subarachnoid blødning kan også være årsagen til en traumatisk skade på grund af en trafikulykke eller et fald.
Der er forskellige tilstande, der korrelerer med dannelsen af sakkulære aneurismer. For eksempel: hypertension, arteriosklerose (hærdning af arteriernes vægge), vaskulær asymmetri i Willis cirkel, vedvarende hovedpine, graviditetsinduceret hypertension, langvarig brug af smertestillende midler og historie familiemedlemmer til slagtilfælde.
Selvom aneurismer ikke er medfødte, skønt der er en vis grad af genetisk disposition i deres udseende, som forekommer i andre bindevævssygdomme. Nogle familier vides at have tre eller flere medlemmer af første eller anden grad, der har haft aneurismer.
Sacculære aneurismer kan udvikle sig fra en mangel på kontinuitet i det glatte muskulatur i mellemlaget ved arteriernes forgreninger. Arterievæggen stikker ud gennem muskeldefekten, og den sakkulære dannelse eller "taske" genereres.
Sækkene har en tynd væg af fibrøst væv. I disse afsættes blodpropper og fibrin. Den præsenteres som en hævet ballon, og brud opstår, når der er intrakranielt tryk. Dette kan forekomme af forskellige grunde, såsom fysisk eller følelsesmæssig spænding, løfte tunge genstande, afføring eller sex.
Risikoen for, at en aneurisme brister, afhænger af dens størrelse. Der er mindre risiko i dem, der er mindre end 3 millimeter.
Subarachnoid blødning kan forekomme i alle aldre, nogle mennesker er endda født med aneurismer, der kan forårsage det. Disse patienter skal have kontinuerlig medicinsk overvågning for at forhindre og kontrollere mulige komplikationer.
Kvinder lider mere af subarachnoide blødninger end mænd. Andre risikofaktorer, der øger sandsynligheden for at lide af en subarachnoid blødning inkluderer tobaksbrug, alkoholmisbrug og forhøjet blodtryk.
Symptomer
Subarachnoid blødning er en medicinsk nødsituation, der kræver hurtig opmærksomhed. Sundhedspersonalet skal være parat til at diagnosticere det og henvise patienten til specialiserede centre for effektiv intervention.
- Når der forekommer en subarachnoid blødning, er der en pludselig stigning i det intrakranielle tryk. Først er der pludselig alvorlig hovedpine. Patienter beskriver det som "den værste hovedpine, de nogensinde har haft", og det kan føre til tab af bevidsthed.
- Opkast er også hyppigt, selvom kvalme, fonofobi (følsomhed for støj) og fotofobi (lysfølsomhed) kan forekomme separat.
- Epileptiske anfald kan forekomme, når hjernens elektriske aktivitet ændres.
- På den anden side kan der være smerter i nakken, følelsesløshed i kroppen, smerter i den ene skulder, forvirring, irritabilitet og tab af årvågenhed.
- Ved fysisk undersøgelse kan stivhed i nakken findes, skønt den undertiden kun vises timer efter dens udseende.
- Forhøjet intrakranielt tryk kan overføres til området med cerebrospinalvæske, der omgiver synsnerverne. Dette kan føre til brud på vener i nethinden og forårsage synsforstyrrelser.
- I løbet af de første 2 eller 3 dage kan der være en stigning i kropstemperatur, men den stiger næsten aldrig over 39 grader.
Andre tidlige neurologiske tegn kan også forekomme efter subarachnoid blødning og kan variere afhængigt af placeringen af aneurismen:
- Hemiparesis (svaghed i kun halvdelen af kroppen), især når der er en aneurisme i den mediale cerebrale arterie.
- Paraparesis (let bevægelighed ved bevægelse af de nedre ekstremiteter): Det kan forekomme, når der er en aneurisme i den forreste kommunikationsarterie eller en spinal arteriovenøs misdannelse.
- Cerebellar ataksi (tab af muskelkoordination på grund af involvering af lillehjernen): når der er en dissektion af rygsøjlen.
- Tredje nerveparese (den oculomotoriske nerve, der er ansvarlig for øjemusklerne, påvirkes). Det opstår, når der er en aneurisme i den indre carotisarterie, specifikt i begyndelsen af den bageste kommunikationsarterie.
- Lammelse af IX (glossopharyngeal nerve) og XIII kraniale nerve (hypoglossal nerve, der er ansvarlig for koordinering af tungens bevægelser): når der er en dissektion af den vertebrale arterie.
Cirka 25 til 50% af patienterne dør i den første brud på aneurismen, men en stor del overlever og forbedrer sig i de følgende minutter. 4 eller 9 dage efter bruddet kan cerebral vasospasme (indsnævring af arterierne) forekomme.
Diagnose
Selv om det er et af de mest almindelige kliniske billeder inden for neurologi, er fejl i diagnosen meget hyppige. Det kan forveksles med migræne, meningitis, cerebral iskæmi, hypertensiv encephalopati og følelsesmæssige lidelser.
Subarachnoid blødning findes ofte ved fysisk undersøgelse. Lægen kan observere, at patienter har stive nakke- og synsproblemer. Selvom du skal kontrollere det, skal du udføre andre specifikke test.
Subarachnoid blødning diagnosticeres ved tilstedeværelsen af blod i cerebrospinalvæsken. Dette kan opdages ved hjælp af en CT-scanning eller en lændepunktion.
I 90% af tilfældene kan dette tegn ses, hvis CT-scanningen udføres inden for de første 24 timer. Hvis denne test er negativ, skal der udføres en lumbale punktering. Dette bekræfter subarachnoid blødning, hvis det udelukkes, at et fartøj blev skadet under punkteringen.
CT-scanningen hjælper med at lokalisere aneurismen og det område, der er i fare for vasospasme. Når der er en stor mængde blod, er der en større risiko.
Efter scanningen skal angiografi af alle fire hjernekar udføres. Normalt viser denne test ikke årsagen til blødningen, men hvis den gentages i de følgende dage, kan aneurismen ses.
Hvis det ikke er bevist, at det er en aneurisme, er det mest indikerede at udføre en MR-søgning for at se efter arteriovenøse misdannelser i hjernen, hjernestammen eller rygmarven.
Elektrokardiogrammer, der viser abnormiteter eller elektrolytundersøgelser af blodet, bør også udføres. Det vil sige en analyse for at måle niveauet af mineraler, der er til stede i blodet eller urinen.
For at verificere vasospasme kan der også udføres en transkraniel Doppler-undersøgelse (lydbølger, der tillader billeder af hjernen og cerebrospinalvæsken).
For at bestemme, at der er en subarachnoid blødning, er en differentiel diagnose vigtig. Med andre ord skal man sørge for, at det ikke forveksles med andre tilstande såsom epilepsi, metabolske encephalopatier, alkoholtoksikation, tumorer, der fører til blødning, meningitis, cervikal slidgigt, cervikale kontraktioner… blandt andre.
Forskellige skalaer bruges også til at måle sværhedsgraden af subarachnoid blødning i henhold til dens kliniske manifestationer. Den mest almindelige med Hunt og Hess skalaen, Fisher skalaen og skalaen fra World Federation of Neurological Surgeons.
Behandling
Behandlingen er fokuseret på at udelukke aneurisme eller vaskulær misdannelse fra kredsløbet. Det skal gøres straks for at forhindre genblødning.
Dette opnås gennem kirurgi, forsinkelse eller formindskelse af blodstrømmen til det berørte arteriebeholder (embolisering)
Dette kan gøres med kateterstyrede balloner for at åbne blodkarene. Derefter placeres "spoler", der består af små spoler af blødt metal. De indsættes i aneurismen for at blokere blodgennemstrømningen og forhindre brud.
Patienter, der ikke er egnede til at gennemgå en operation, skal behandles, indtil de kan opereres. Dette indebærer, at de skal hvile og have en central linje (kateter).
Mennesker med betydelige neurologiske mangler bør indlægges på intensivrummet. Alle forholdsregler for at sænke det intrakraniale tryk skal anvendes, herunder hyperventilering, anvendelse af mannitol (vanddrivende) og sedation.
Patienten skal være i et rum med lidt lys, isoleret og med medicin for at forhindre forstoppelse og smertestillende midler om nødvendigt.
Krampeanfald kan forekomme, der genererer nye aneurismer, derfor er administration af antikonvulsiva nødvendigt.
Vasospasmer kan muligvis også behandles. Til dette anvendes lægemidler såsom nimopidin eller papaverin.
En anden teknik er transluminal udvidelse (udvidelse af en arterie gennem et kateter med en ballon, der oppustes og tømmes ud).
Vasospasm kan også behandles ved at inducere hypertension og hypervolæmi. Dette skal gøres efter operation af aneurismen, da det kan forårsage genudblødning.
Komplikationer
Subarachnoid blødning forårsager ikke-neurologiske komplikationer, der er de hyppigste, og som kan forårsage død. Disse komplikationer kan være hjertearytmier, lungeødem, lungeinfektioner, nyresygdomme og hyponatræmi (lavt natriumniveau).
På den anden side kan neurologiske komplikationer være:
- Genblødning: det forekommer i 30% af tilfældene i den første måned. Når der genblødes, er der en dødelighed på 70%.
- Vasospasm: det er den største årsag til dødelighed ved subarachnoid blødning.
- Hydrocephalus: den unormale stigning i mængden af cerebrospinalvæske i hjernen. Det forekommer i 25% af tilfældene.
Alle disse skader kan forårsage hjerneskader ved ødelæggelse af neuroner.
Afhængig af det berørte hjerneområde kan personen lide følgevirkninger såsom lammelse eller svaghed på den ene side af kroppen, balanceproblemer, afasi (problemer med at producere eller forstå tale), hukommelsesvanskeligheder, problemer med impulskontrol, desinhibition osv..
Vejrudsigt
Cirka 51% af mennesker med en subarachnoid blødning dør. Mens en tredjedel af de mennesker, der overlever, muligvis bliver afhængige.
De fleste dødsfald forekommer inden for 2 uger, så efter denne periode er det mest sandsynligt, at patienten overlever. 10% af dem, inden de får lægehjælp og 25% 24 timer efter blødningen. Derfor er det vigtigt at kontakte en læge med det samme.
Patientens bevidsthedsniveau ved indlæggelse samt alder og blodmængde i blødningen er faktorer, der er forbundet med en fejlagtig diagnose.
Genopretningsperioden for subarachnoid blødning er meget lang, og der kan opstå komplikationer, hvis patienten er ældre eller har dårligt helbred. I nogle tilfælde garanterer behandlingen ikke forbedring af patienten, og nogle dør endda efter dette.
Det skal understreges, at tidlig pleje er vigtig. Når en person præsenterer de første symptomer på denne tilstand, skal de hurtigst muligt gå til et sundhedscenter.
Referencer
- Becske, T. (12. august 2016). Subarachnoid blødning. Opnået fra Medscape: emedicine.medscape.com.
- Bederson, JB, Connolly, ES, Batjer, HH, Dacey, RG, Dion, JE, Diringer, MN,… & Rosenwasser, RH (2009). Retningslinjer for håndtering af aneurysmal subarachnoid blødning. Slag, 40 (3), 994-1025.
- Mayberg, MR, Batjer, HH, Dacey, R., Diringer, M., Haley, EC, Heros, RC,… & Thies, W. (1994). Retningslinjer for håndtering af aneurysmal subarachnoid blødning. Cirkulation, 90 (5), 2592-2605.
- Micheli, FE og Fernández Pardal, MM (2011). Neurologi (1. udg. I digitalt format.). Buenos Aires: Redaktion Médica Panamericana.
- Péquiguot H. (1982). Medicinsk patologi. Barcelona: Toray-Masson.
- Suarez, JI, Tarr, RW, & Selman, WR (2006). Aneurysmal subarachnoid blødning. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
- Ximénez-Carrillo Rico, A., & Vivancos Mora, J. (2015). Subarachnoid blødning. Medicin - Akkrediteret fortsat medicinsk uddannelsesprogram, 11 (71), 4252-4262.
- Moore, K. (7. december 2015). Subarachnoid blødning. Opnået fra Healthline: healthline.com.