Den trakeostomi eller tracheostomi er en kirurgisk proces, der består i at gøre et indsnit i den forreste del af halsen, mellem det andet og fjerde trachearinge, at åbne en direkte luftvej mellem luftrøret og miljøet. Der laves et vandret snit i et område, der kaldes Jacksons sikkerhedstrekant, to fingre over det yderste hak.
Det resulterende hul eller stomi kan tjene som en direkte luftvej, eller et rør, der kaldes et endotrachealt rør eller tracheostom, placeres gennem nævnte hul, hvilket tillader luft at komme ind i åndedrætssystemet uden at bruge munden eller næsen.
1 - Vokale folder. 2 - brusk i skjoldbruskkirtlen. 3 - Cricoid brusk. 4 - Trachealringe. 5 - Ballon næve
Denne procedure kan udføres i et kirurgisk rum eller på patientens seng ved indlæggelse på akutafdelingen eller intensivafdeling. Det er en af de mest anvendte medicinske procedurer hos kritisk syge patienter.
Der er optegnelser og beviser for brugen af tracheostomien i mere end 3.500 år af de gamle egyptere, babylonier og grækere til at behandle akutte luftvejshindringer og dermed redde livene for patienter og dyr.
Indikationer for en trakeostomi kan være nødsituation eller valgfri. I det første tilfælde er enhver akut situation, der genererer svigt i øvre luftvej, inkluderet. I det andet tilfælde er de indiceret til forlænget mekanisk ventilation og den præoperative periode for nogle større operationer blandt andre.
Blandt de hyppigste komplikationer er blødninger, trakealstenose, subkutan emfysem på grund af fistler eller tab af luftvej, bronchospasme, alvorlige infektioner i luftvejene og lungerne, blandt andre. Disse komplikationer sætter patientens liv i fare.
Typer af trakeostomi
Trakeostomier kan være af forskellige typer, og deres klassificering kan foretages på baggrund af forskellige kriterier. Teknikker, stomiplacering og indikationer er de mest anvendte kriterier. I denne forstand er hver af dem defineret nedenfor.
Trakeostomi kan derefter være:
- Kirurgisk trakeostomi kaldes også åben
- Perkutan trakeostomi
Kirurgisk trakeostomi er den klassiske trakeostomi udført under generel anæstesi i et operationsstue. Perkutan trakeostomi udføres på patientens seng. I øjeblikket har den perkutane tracheostomi en tendens til at erstatte den klassiske kirurgiske teknik og har adskillige tekniske modaliteter.
I henhold til placeringen af stomien eller luftrøret kan kirurgiske og perkutane trakeostomier være:
- Høj
- Sokker
- Lav
I henhold til deres indikation kan trakeostomier opdeles i to typer:
- Elektiv trakeostomi
- Akut trakeostomi.
Elektiv trakeostomi er fx indikeret hos patienter med åndedrætsbesvær, som skal gennemgå større nakke-, hoved-, bryst- eller hjerteoperationer, og som skal forblive intuberet postoperativt i mere end 48 timer.
Elektiv tracheostomi er også indikeret, inden patienten underkastes laryngeal strålebehandling, hos patienter med degenerative sygdomme i nervesystemet, der kan kompromittere respirationspumpens funktion, i nogle tilfælde af komatose-patienter osv.
Tracheostomi i nødstilfælde bruges til at løse åndedrætsproblemer, som ikke kan løses med endotracheal intubation, og som er livstruende. F.eks. Patienter med fremmedlegemer i den øvre luftvej, mekaniske hindringsproblemer på grund af neoplasmer osv.
Trakeostomien placeres permanent eller midlertidigt. Permanenter bruges generelt til patienter, der har gennemgået laryngotomies (fjernelse af strubehovedet), normalt til laryngeal kræft. Brugen af tracheostomi er i de fleste tilfælde midlertidig, og når først årsagen, der indikerede dets anvendelse, er løst, fjernes endotrachealrøret.
Teknik
For at undgå skader på organer, der støder op til luftrøret, udføres både åbne og perkutane kirurgiske teknikker inden for Jackson-sikkerhedstrekanten. Jackson Safety Triangle er et område i form af en omvendt trekant med bunden op og toppunktet nedad.
De forreste grænser på højre og venstre sternocleidomastoide muskler udgør siderne af trekanten. Cricoidbrusk afgrænser trekanten og trekanten af den overordnede kant udgør dens toppunkt.
Fotografi af tracheostomirør (Kilde: Klaus D. Peter, Wiehl, Tyskland / CC BY 2.0 DE (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/de/deed.en) via Wikimedia Commons)
Da den perkutane teknik er hurtig, enkel, let at lære og billig, har den nu erstattet den klassiske kirurgiske teknik. Der er adskillige former for perkutan trakeostomi opkaldt efter den læge, der udviklede dem.
Den perkutane trådstyrede teknik ved anvendelse af progressiv dilation blev udviklet af Ciaglia. Senere blev denne teknik ændret ved at tilføje skarpe, trådstyrede tang, der muliggør udvidelse i et trin og blev kaldt Griggs-teknikken.
Senere blev Fantoni-teknikken udviklet. Denne teknik bruger en udvidelse, der udføres fra indersiden af forrådsrøret udad.
Der er mange andre teknikker, der ikke er andet end ændringer af de originale teknikker ved at tilføje nogle instrumenter, der øger sikkerheden i proceduren, såsom samtidig brug af et bronkoskop, blandt andre. Imidlertid er de mest udbredte teknikker Ciaglia og Griggs.
Selvom perkutan trakeostomi udføres i patientens seng, kræver det strenge aseptiske forholdsregler, der inkluderer brugen af sterile gardiner og materialer. Normalt skal to personer deltage, den læge, der udfører proceduren, og en assistent.
Indikationer og pleje
Trakeostomi er indikeret i enhver proces, der direkte eller indirekte påvirker den øvre luftvej og genererer åndedrætsbesvær, som ikke kan løses via laryngeal vej. Det er også indikeret i langvarige forbindelser til mekanisk ventilation, såsom luftvej efter laryngotomies og i nogle præoperative procedurer for større operationer.
Trakeostomien kræver hygiejnisk pleje, og det er nødvendigt at holde kanylen eller trakeostomen fuldstændigt permeabel på en sådan måde, at den er fri for sekretioner. Patienten skal undgå udsættelse for aerosoler eller andre irritanter eller for partikler, der er suspenderet i luften, såsom sand, jord osv.
Hovedmålet er at bevare patenteringen og undgå infektion. Når trakeostomien er permanent, skal patienten trænes i plejen af trakeostomet og skal deltage i et rehabiliteringscenter for at omskolere tale.
Sygepleje hos indlagte patienter med tracheostomi har de samme mål. I disse tilfælde skal stomien desinficeres mindst en gang dagligt, helst hver otte time. Til dette bruges en antiseptisk opløsning.
Når stomien er helet, skal endotrakealt røret udskiftes hver fjerde dag med opretholdelse af strenge aseptiske forholdsregler. Kanylen skal aspireres for at holde den patent. Patienten skal trække vejret i et fugtigt miljø for at holde sekreterne væske og lette deres eliminering.
Sættet er klargjort, som består af et sugesæt, gasbind og sterile forbrugsstoffer, fysiologisk og antiseptisk opløsning, sterile handsker, en maske, et bånd til at holde kanylen og en pose til bortskaffelse af affald.
Trakeostomiplejeprocedure
- Det starter med håndvask
- Der foretages en evaluering af stroma, der kontrollerer, om der er rødede områder, ødemer eller tegn, der antyder tilstedeværelsen af en infektiøs eller hæmoragisk proces.
- En stræben efter luftrøret og svelget udføres efter den tekniske procedure.
- gasbindet fjernes fra enden af kanylen, vaskes med antiseptisk opløsning, og en ny gasbind placeres. Denne gasbind skal ikke klippes for at forhindre, at kasterfibrene trænger ind i forråd og forårsager abscesser eller lokale infektioner.
- Kanylen holder bånd ændres. Til dette skal sterile handsker, et mundafdækning og briller placeres, og hjælp fra en person med det samme tøj skal være tilgængelig. Denne person skal holde slutningen af kanylen, mens båndet skiftes, og undgå udgang eller udvisning af tracheostomen på grund af hoste eller bevægelse af patienten.
- Når denne procedure er afsluttet, lægges patienten i seng, og de relevante noter laves.
Komplikationer
Komplikationerne af trakeostomien er livstruende. Disse kan være akutte, mens patienten har det endotracheale rør eller i processen med placering, eller de kan vises senere efter at trakeostomet er fjernet.
De hyppigste komplikationer er blødninger, subkutan emfysem på grund af fistler eller tab af luftvej, bronchospasme, alvorlige infektioner i luftvejene og lungerne. Under proceduren kan tilstødende væv såsom skjoldbruskkirtlen, karene eller nerverne blive såret.
Når trakeostomet fjernes, og luftrøret heles, kan stenose forekomme på grund af udtrækkelige ar, der har en tendens til at lukke trachealkanalen. Dette resulterer i behovet for at aktivere en fri luftvej igen og udsætte patienten for rekonstruktiv kirurgi.
Trakeal stenose er en meget alvorlig komplikation, og resultatet af operationen har en høj sygelighed og dødelighed. Imidlertid har perkutane teknikker været forbundet med en lavere hyppighed af komplikationer sammenlignet med klassiske kirurgiske teknikker.
Referencer
- Aranha, SC, Mataloun, SE, Moock, M., & Ribeiro, R. (2007). En sammenlignende undersøgelse mellem tidlig og sen trakeostomi hos patienter, der pågår mekanisk ventilation. Brazilian Journal of Intensive Care, 19 (4), 444-449.
- Bösel, J. (2014). Trakeostomi hos slagtilfældepatienter. Aktuelle behandlingsmuligheder inden for neurologi, 16 (1), 274.
- Che-Morales, JL, Díaz-Landero, P., & Cortés-Tellés, A. (2014). Omfattende behandling af patienten med trakeostomi. Pulmonologi og brystkirurgi, 73 (4), 254-262.
- Durbin, CG (2005). Teknikker til udførelse af trakeostomi. Åndedrætspleje, 50 (4), 488-496.
- Hernández, C., Bergeret, JP, & Hernández, M. (2018). Trakeostomi: kirurgiske principper og teknik. Notebooks of Surgery, 21 (1), 92-98.
- Kejner, AE, Castellanos, PF, Rosenthal, EL, & Hawn, MT (2012). Dødelighed med al årsag efter trakeostomi på et tertiært hospital på 10 måneder. Otolaryngologi - Hoved- og halskirurgi, 146 (6), 918-922.
- Panieri, E., & Fagan, J. (2018). Åben adgangsatlas af kirurgiske teknikker i otolaryngologi og hoved- og halskirurgi. University of Cape Town: Cape Town, Sydafrika.
- Raimondi, N., Vial, MR, Calleja, J., Quintero, A., Alban, AC, Celis, E.,… & Vidal, E. (2017). Evidensbaserede retningslinjer for brug af tracheostomi hos kritisk syge patienter. Intensiv medicin, 41 (2), 94-115.
- Scurry Jr, WC, & McGinn, JD (2007). Operativ trakeotomi. Operative teknikker i otolaryngologi-hoved- og halskirurgi, 18 (2), 85-89.
- Trouillet, JL, Collange, O., Belafia, F., Blot, F., Capellier, G., Cesareo, E.,… & Jegoux, F. (2018). Trakeotomi i intensivafdeling: retningslinjer fra et fransk ekspertpanel: Det franske intensivplejeforening og det franske selskab for anæstesi og intensivplejemedicin. Anæstesikritisk pleje og smertemedicin, 37 (3), 281-294.