KLINISK REGISTRERING: EGENSKABER, KOMPONENTER, BETYDNING, EKSEMPEL - MEDICIN - 2025

Den kliniske registrering er et juridisk og fortroligt dokument, hvor en patients data registreres, data, der er nødvendige for at fastlægge diagnoser, ordinere medicinsk behandling og planlægge sygepleje om nødvendigt.

I nogle sundhedscentre og afhængigt af landene betragtes den kliniske registrering som ækvivalent med patientens medicinske registrering. Når de betragtes som forskellige, inkluderer filen den medicinske historie.

Korrekt styring af de oplysninger, der er inkluderet i nævnte fil, giver juridisk beskyttelse til patienten, sundhedspersonalet involveret i patientpleje og institutionen. Det er meget nyttigt at støtte undervisningsprogrammer til bl.a. kliniske og statistiske studier.

Den kliniske registrering er historien om en patients sundhedsstatus, det er et skriftligt instrument, der indeholder antecedenter, parakliniske undersøgelser, laboratorieundersøgelser, diagnoser, prognoser, behandlinger og patientens svar på nævnte behandlinger.

I den registreres de nødvendige data til sundhedsteamet. Det inkluderer alle fremskridtsnotater, inter-konsultationer, referencer, episoder med hospitalisering, operationer osv., Det vil sige, det indeholder en kronologisk oversigt over patientens sundhedsstatus.

Den kliniske fil åbnes generelt, når patienten går til en medicinsk institution, offentlig eller privat, for at anmode om en form for lægebehandling. I nogle lande, der har offentlige sundhedsydelser, er der indført regler for registrering og organisering af medicinske poster.

I nogle sundhedsinstitutioner åbnes den medicinske fil til konsultation uden for ambulant patienter på dagen for konsultationen, men på de dage, der er forud for den, så alle patientens personlige data kan fås og antallet af identifikation til filen. I øjeblikket bruger mange institutioner digitaliserede poster.

Egenskaber ved den kliniske registrering

Det er et fortroligt dokument, oplysningerne deri skal håndteres efter skøn og i overensstemmelse med koderne for medicinsk deontologi. Den kliniske registrering tilhører institutionen eller udbyderen af ​​den medicinske service. Patienten har dog rettigheder til oplysningerne til beskyttelse af sit helbred.

Alle medicinske poster skal indeholde nøjagtige oplysninger om patientidentifikation. Alle notatark eller rapporter om filen skal identificeres med patientens navn, dato og klokkeslæt for hver procedure og det fulde navn og autograf eller digital signatur for den person, der har forberedt den.

Det skal være en ægte afspejling af forløbet af patientens sygdom, og dens data kan ikke ændres eller forfalskes. Sproget skal være præcist, teknisk, og så vidt muligt må det ikke indeholde forkortelser eller akronymer, det skal have læselig håndskrift uden ændringer eller sletninger og holdes i god stand.

I visse lande er der regler for styring af kliniske poster, og offentlige og private institutioner har pligt til at føre kliniske poster i mindst fem år efter den sidst registrerede konsultation.

I sammendraget kan de generelle karakteristika for den kliniske registrering anføres:

- Godt identificeret.

-Fortrolig.

-Forsikring (kun autoriseret sundhedspersonale har adgang).

-Tilgængelig (på det tidspunkt, hvor det kræves).

-Untransferable.

-Læselig.

-Sandfærdig.

-Det skal have nøjagtighed og præcision i indholdet.

-Forarbejdet med teknisk strenghed.

-Fuld.

-Det skal omfatte identiteten til enhver læge eller sundhedspersonale, der er involveret i patientpleje og medicinsk behandling. Fuld navn, håndskrevet eller digital signatur og Professionel ID.

komponenter

-Front ark: data til identifikation af sundhedscentret, inklusive type, navn og adresse. Navn, køn, alder og adresse på patientens værelse og andre data, der kan være nødvendige, især dem, der kræves i sundhedsbestemmelser.

-Fuldstændig klinisk historie.

-Bemærkninger om evolution.

- Laboratorie- og skabsresultater.

-Registreringskort.

-I tilfælde af hospitalsindlæggelse: indlæggelsesnotat, statusrapporter og udskrivningsnotat, første alarmnotat, hvis patienten er blevet indlagt af alarmtjenesten, observationsnotater, præoperative notater og postoperative noter, hvis det er sag.

-Referenceseddel og / eller overførsel.

-Konsultationer og referencer.

-Sociale arbejdsark.

Andre dokumenter: informeret samtykke. Sygeplejeblad. Ark med medicinske indikationer.

Medicinsk historie

Den medicinske historie skal udfyldes af den behandlende læge og består af:

-Interrogation: identifikationskort, familiehistorie og arvelige forhold, personlig patologisk historie (inklusive afhængighed, hvis nogen), og ikke-patologisk, sygdom eller enhver aktuelle sygdom (herunder rygning, drikke alkohol og andre) og afhør af enheder og systemer fysisk.

-Fysisk efterforskning. Du skal mindst have: vaner (atleter, stillesiddende osv.), Vitale tegn (puls, kropstemperatur, blodtryk, hjerterytme og åndedrætsfrekvens), data om hoved, hals, bryst, mave, lemmer (øvre og nedre) og kønsorganer.

-Resultater fra tidligere og aktuelle undersøgelser.

-Behandlinger eller behandlingsformer, der tidligere blev brugt, og deres resultater.

-Diagnostics.

-Behandling og medicinske indikationer; i tilfælde af lægemidler, der mindst angiver: dosis, rute og periodicitet.

-Bemærkninger om evolution, som skal skrives af den ansvarlige læge ved hver ambulant konsultation.

Betydning

Den kliniske registrering er det dokument, der er udarbejdet som et resultat af en læge-patient-samtale, samt loggen for hver indlagte patient. Hver fil gemmer de bestilte kliniske data for hvert klinisk tilfælde, der ankommer til hospitalet eller for hver patient, der kommer ind på et kontor. Det er grundlaget for hjælp, undervisning og forskning i medicin.

Det er ikke kun en anden rolle i det institutionelle bureaukrati eller en simpel administrativ procedure, hvor vigtigheden af ​​den kliniske registrering overskrider forholdet mellem læge og patient. For patienten betyder det at have en fil tillid, det angiver også, at der er opmærksomhed på ham.

For den behandlende læge er det databasen, der indeholder elementer til diagnose og behandling, der indeholder data til studieprogrammer, forskning eller behandling i specifikke tilfælde.

For den praktiserende læge er den kliniske registrering hans værdifulde læringsværktøj. I kliniske sessioner er posten den grundlæggende akse, der relaterer teori til praksis

For sygeplejersken er den kliniske registrering et kommunikationsinstrument med de behandlende læger, det inkluderer observationer og resultaterne af kontinuerlig overvågning, der normalt er afgørende for terapeutisk behandling.

Det er databasen for klinisk forskning, det tillader beregning af data om sygelighed og dødelighed og implementering af epidemiologiske overvågnings- og sundhedsundervisningssystemer, blandt andre.

Hvis den kliniske registrering er elektronisk, opnås flere fordele, såsom opbevaringsplads. Oplysningerne er umiddelbart tilgængelige, både for den behandlende læge og for enhver konsultation af autoriseret personale. Derudover kan ordrer til apotek, laboratorieundersøgelser og medicinske undersøgelser straks udstedes i de sammenkoblede systemer.

Eksempel på klinisk registrering

Nedenfor er et eksempel på et format af en del af en elektronisk medicinsk registrering udviklet af virksomheden «Handy Patients Enterprise» af schweizisk oprindelse og implementeret i mange europæiske og amerikanske lande.

Eksempel på en elektronisk medicinsk registrering (Kilde: via Wikimedia Commons)

Referencer

1. Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Case-præsentationsformat og klinisk begrundelse: en strategi til undervisning i medicinske studerende. Medicinsk lærer, 9 (3), 285-292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Ægteskab med indhold og proces i klinisk metodeundervisning: forbedring af vejledningerne i Calgary - Cambridge. Akademisk medicin, 78 (8), 802-809.
3. Manual for den elektroniske medicinske registrering, MDEC (2011). Generaldirektoratet for sundhedsoplysninger. Ministeriet for sundhed, Mexico.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Opfattelse af nytten af ​​den elektroniske medicinske registrering i et nationalt institut for sundhed. CONAMED Magazine, 21 (4).
5. Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Det strukturerede kliniske interview til DSM-III-R (SCID): I: historie, begrundelse og beskrivelse. Arkiv for generel psykiatri, 49 (8), 624-629.
6. Varela, DE (2017). Opfattelse af patienter og embedsmænd om implementeringen af ​​den elektroniske medicinske journal fra Panamas sundhedsministerium.
7. Waitzkin, H. (1984). Læge-patient-kommunikation: kliniske implikationer af samfundsvidenskabelig forskning. Jama, 252 (17), 2441-2446.