- Symptomer
- Årsager
- Pyogen leverabcess
- Amebisk leverabcess
- Svampelever-abscess
- Diagnose
- Komplikationer
- Vejrudsigt
- Behandling
- Referencer
Den leverabsces er en samling af pus omgivet af en fibrøs kapsel i leveren. Det er resultatet af enhver infektiøs proces, der fører til sekundær ødelæggelse af leverens parenchym (væv) og stroma (struktur).
Forskellige bakterier er involveret i dens oprindelse, de er hyppigere hos mænd og mellem 30 og 60 år. Det forekommer hyppigst i tropiske lande. Den kan præsenteres som en enkelt abscess eller flere abscesser og påvirker leverens højre lob i op til 90% af tilfældene.
Leverabcess (flere foci)
Af James Heilman, MD, fra Wikimedia Commons
I sin kliniske udvikling har den en moderat dødelighed (2-12%) og kan alvorligt kompromittere patientens liv med et generelt dødeligt resultat, hvis det ikke diagnosticeres og behandles hurtigt og passende.
Dens prognose og behandling afhænger af den involverede kim, idet kirurgi er nødvendig i næsten alle komplicerede tilfælde for dens endelige opløsning.
Symptomer
De symptomer, som en person med leverabcesser præsenterer, er forskellige, og deres sværhedsgrad vil være relateret til det middel, der producerer abscessen, tidspunktet for evolution og integriteten af deres immunsystem.
De installeres i en variabel periode på mellem 2 og 4 uger, idet de er mere alvorlige og hurtigere i deres præsentation, jo mere ung personen er. Generelt finder vi:
- Feber (med eller uden kulderystelser). Afhængig af alvorligheden af det forårsagende middel. Næsten ikke-eksisterende i mykoser; moderat til højt ved amebiasis; alvorlige i pyogene abscesser.
- Mavesmerter. Med progressivt udseende, placeret på højre side (i sjældne tilfælde involverer det hele maven), med variabel intensitet, af en undertrykkende eller knivstikkende karakter, kontinuerlig, uden at formildes og forværres med bevægelser.
- Hurtigt og ufrivilligt vægttab.
- Nattsved.
- Gulfarvning af huden (gulsot) med eller uden ledsagende kløe (kløe).
- Kvalme og / eller opkast.
- Lerfarvet afføring. Produkt af faldet i metabolismen af bilirubin i leveren.
- Skyet eller farvet urin, som regel brun til sort (ligner en cola).
- Generel svaghed
Symptomerne er mindre blomstrende hos ældre. Hvis abscessen er placeret under membranen, kan åndedrætssymptomer som hoste og pleuritisk smerte, der udstråler til højre skulder, eksistere samtidig.
Det er almindeligt at finde en historie med kolecystektomi (fjernelse af galdeblæren), galdesten (galdesten), alkoholforbrug og diabetes.
Årsager
Årsagen til leverabces er en infektion på levereniveau. Oprindelsen af denne infektion kan være:
- Gallegang (40%) på grund af beregninger, stenose eller neoplasmer, og det forekommer stigende fra galdeblæren til leveren.
- Portal (16%), sekundær til en infektiøs proces i et andet intra-abdominal organ, som det fremgår af tilfælde af blindtarmsbetændelse, diverticulitis eller inflammatorisk tarmsygdom, der kompromitterer den venøse cirkulation af portalen.
- Infektion af en nærliggende struktur (6%), såsom galdeblæren eller tyktarmen, og spreder sig ved sammenhæng direkte til leveren.
- Bakterier af enhver oprindelse (7%).
- Hepatstraume (5%), der tidligere har udviklet et hæmatom, der bliver sekundært inficeret.
- Kryptogen (26%), infektioner af uklar eller ukendt oprindelse.
Abscesser kan være enkelte (60-70%) eller multiple (30-40%). Afhængig af de involverede bakterier kan vi opdele leverabcesser i tre store grupper:
- Pyogen (bakteriel)
- Amebian
- mykotisk
Der findes ingen afgørende statistikker vedrørende forekomsten af det ene eller det andet, da det afhænger af det sted, hvor undersøgelsen blev udført, idet størstedelen er af den pyogene type i udviklede lande og af den amoebiske type i udviklingslandene.
Ja, en klar forekomst af pyogene abscesser hos mennesker med diabetes er blevet konstateret.
Pyogen leverabcess
Enterobacteriaceae, især Escherichia coli og Klebsiella spp., Er den mest almindelige etiologi, selvom Streptococcus spp., Enterococcus spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Kan findes. og Bacteroides spp.
Amebisk leverabcess
Det er hyppigere i udviklingslande, da det er endemisk i nogle lande som Mexico, hvor det repræsenterer et folkesundhedsproblem.
Amøben (Entamoeba histolytica) når leveren via portalcirkulationen, idet den er den mest almindelige form for ekstraintestinal amebiasis.
Generelt har patienten en historie med at have besøgt et endemisk område i en periode, der kan spænde op til 5 måneder tidligere, eller have lidt af amoebisk dysenteri inden for 8 til 12 uger før symptomdebut.
Svampelever-abscess
De forekommer næsten udelukkende hos immunsupprimerede patienter med HIV-infektion, eller som får kemoterapi, eller som har modtaget en organtransplantation. Indgivelse af kortikosteroider forbedrer muligheden for at det ser ud.
Tilfælde af Mucor spp og Candida spp.
Diagnose
Ud over de kliniske fund (hypotension, tachycardia og tachypnea) og de symptomer, der er henvist til af patienten, involverer diagnosen af leverabces gennemførelse af laboratorieundersøgelser og billeddannelsesundersøgelser til bekræftelse.
I laboratoriet finder du betydelig forhøjelse af hvide blodlegemer, anæmi og forhøjet sedimentationshastighed og C-reaktivt protein (CRP).
Ligeledes ændres leverfunktionsundersøgelser med forhøjelse af transaminaser, alkalisk fosfatase (dens forhøjelse antyder pyogen abscess i 70% af tilfældene) og bilirubiner og et fald i proteiner på bekostning af albumin (hypoalbuminæmi).
Den enkeltstående almindelige abdominale røntgenstråle kan give antydende tegn: luft-væskeniveauer i abscesshulen. Billedet af leveren kan ses forskudt nedad, større end normalt, eller ved at forskyde membranen opad.
Hvis abscessen er subdiaphragmatic, kan røntgenbillede af brystet også vise ændringer: atelektase og endda pleural effusion.
Den valgte diagnostiske metode er abdominal ultralyd, som har en følsomhed på 85-95%. Det har fordelen ved at være ikke-invasiv, let tilgængelig og billig, mens den kan være terapeutisk (abscessen kan drænes ved at styre den fine nålepunktion).
Computeriseret aksial tomografi (CT) har en følsomhed på 95-100% med ulempen ved dens høje omkostninger og ikke er tilgængelig på alle steder, men det er den endelige bekræftende undersøgelse.
CT af en leverabces og kortvarige forskelle i leverdæmpning:
A-CT uden kontrast i det aksiale plan viser en hypodense, veldefineret multilocular abscess i højre leverlove (segment VII og VIII) og i det mediale segment af venstre lob (IV b).
B-CT med kontrast i arteriel fase viser en regional dæmpningsforskel i venstre lob ved siden af abscessen i den venstre leverlove (hvid pil) med en subtil stigning i densitet (kortvarige leverdæmpningsforskelle, THAD).
C- portalfase: viser, at den tidligere bemærkede THAD i venstre lob ved siden af abscessen er blevet isodense med resten af leveren (hvid pil).
D-sent fase: THAD forbliver endnu en gang isodense med resten af leveren (hvid pil).
Af Dr. Sanjay M. Khaladkar, Dr. Vidhi Bakshi, Dr. Rajul Bhargava og Dr. VM Kulkarni, via Wikimedia Commons og ændret af forfatteren (@DrFcoZapata)
Komplikationer
Komplikationerne ved leverabces stammer grundlæggende fra dens oprindelse.
10-20% af tilfældene kan kompliceres med brud på abscessen med efterfølgende lækage af indholdet i bughulen, hvilket vil føre til peritonitis, septikæmi og sepsis.
Den anden mulighed er, at bruddet opstår på grund af sammenhæng og udvidelse til tilstødende strukturer, hvor den hyppigst er pleurahulen (subdiaphragmatiske abscesser), som fører til empyem, perikardialt hulrum (de, der er placeret i venstre lob) eller mere sjældent til kolon.
Immunkompromitterede patienter med svær hypoalbuminæmi (underernæring) og diabetes er mere modtagelige for komplikationer. I sidstnævnte tredobles risikoen for komplikationer.
Vejrudsigt
Generelt er prognosen for tilfælde, der diagnosticeres tidligt og behandles korrekt, god. Dårlige prognostiske faktorer er:
- Flere abscesser
- Abscess hulrumsvolumen> 500 ml
- Forhøjelse af højre hemidiaphragm eller pleural effusion
- Spontan eller traumatisk brud på abscessen med intra-abdominal dræning
- encephalopati
- Samlet bilirubin> 3,5 mg / dL
- Hemoglobin <8 g / dL
- Albumin <2 g / dL
- Diabetes.
Tilfælde, der er kompliceret af sepsis eller chok, er dem, der generelt er dødelige, især i tilfælde af abscesser, der drænes ind i brysthulen.
Behandling
Ligesom komplikationer, vil behandlingen blive orienteret efter årsagen, ud over at tage hensyn til personens kliniske tilstande (alvor eller ej) på diagnosetidspunktet.
I ukomplicerede tilfælde er behandlingen efter valg indgivelse af passende medicin plus dræning af abscessen, enten ved ekko-styret nålepunktion, ved placering af et dræningskateter eller ved operation.
I tilfælde af pyogene abscesser er der flere ordninger, men kombinationen af to bredspektrede antibiotika bruges altid (hvis muligheden for dyrkning ikke er tilgængelig). I alle tilfælde 2 til 4 ugers behandling.
Amebiske leverabcesser skal behandles med metronidazol i 7 til 10 dage eller derefter med tinidazol i mindst 10 dage.
Svampeabscesser behandles med amphotericin B eller fluconazol i mindst 15 dage, hvilket overvåger amphotericins høje toksicitet.
Selvom kirurgi tidligere var den almindelige behandlingsform, kombineret med lægemiddelterapi, har teknologiske fremskridt gjort det muligt at reservere det til komplicerede tilfælde.
Håndtering bør altid omfatte dræning af abscessen. Dreneringsteknikker inkluderer ultralyd- eller CT-styret perkutan nåledrænering, dræning af kateterplacering, kirurgisk dræning eller dræning ved hjælp af en særlig teknik kaldet endoskopisk retrograd cholangiopancreatography (ERCP).
I tilfælde af abscesser, der er større end 5 centimeter placeret i højre lob af leveren, foretrækkes placering af et dræningskateter, da der er dokumenteret terapeutisk svigt på op til 50% i tilfælde, der er drænet af nålens aspiration.
Kirurgi har sin absolutte indikation i tilfælde af abscesser placeret i venstre lob (på grund af risikoen for komplikationer med dræning mod perikardiet), i flere abscesser, lokaliserede abscesser (internt septat og opdelt i små hulrum) eller når der har været en dårlig respons til behandling efter 7 dages perkutan dræning.
Referencer
- Carrillo Ñ, L; Cuadra-Urteaga, JL, et al. Lever-abscess: Kliniske egenskaber og billeddannelsesegenskaber og -håndtering på Hospital Loayza om 5 år. Præsten Gastroenterol. Peru; 2010; 30-1: 46-51.
- Reyna-Sepúlveda, M. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, E. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado. Epidemiologi og prognostiske faktorer ved leverabceskomplikationer i det nordøstlige Mexico. Universitetsmedicin. 2017; 19 (77): 178-183.
- Osman K, Srinivasa S, Koea J. Lever abscess: moderne præsentation og ledelse i en vestlig befolkning. NZMJ 2018; 131: 65-70.
- Wang WJ, Tao Z, Wu HL. Etiologi og kliniske manifestationer af bakteriel leverabcess. En undersøgelse af 102 tilfælde. Medicin 2018; 97: 38 (e12326).
- Zhang J, Du Z, Bi J, Wu Z, et al. Virkningen af tidligere abdominal kirurgi på kliniske egenskaber og prognose for pyogen leverabcess. Medicin 2018; 97: 39 (e12290).
- Diagnose og behandling af ukompliceret amebisk leverabcess. 2014. IMSS 282-10 Guide til klinisk praksis. www.cenetec.salud.gob.mx.
- Rivera J, Soler Y, et al. Kompliceret amoebisk leverabces, der er åben for pleurahulen. An Med (Mex) 2017; 62 (4): 293-297.
- Romano AF, González CJ. Mucormycosis leverabcesser. An Med (Mex) 2008; 53 (2): 100-103.
- Abusedera MA, El-Badry AM. Perkutan behandling af stor pyogen leverabcess. Egypten J Rad og Nucl Med 2014; 45 (1): 109-115.
- Khan A et al. Leverdæskedrenering ved nålaspiration versus pigtail catheter: en prospektiv undersøgelse. Int Surg J 2018; 5 (1): 62-68.
- Lamagrande A, Sánchez S, De Diego A et al. Leverabcesser Radiologisk diagnose og perkutan behandling. DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.