EPIKRISIS: HVAD DET ER TIL, HVORDAN DET GØRES OG EKSEMPEL - MEDICIN - 2025

Den epicrisis er den kliniske, komplet og detaljeret oversigt, der blev afholdt ved afgangen fra en tidligere indlagt person. Dette resume indeholder information om indlæggelsesprocessen fra sygdommens begyndelse til dens opløsning. Det svarer til en rapport om medicinsk decharge.

Det er den behandlende læges ansvar at skrive epikrisen på tidspunktet for udskrivning på hospitalet. Dette ansvar kan kun delegeres til de fagfolk, der var i forhold til patienten.

En patients medicinske historie har alle oplysninger om en persons helbredstilstand, nuværende og fortid. Under en indlæggelse er dette dokument nyttigt både for at kende årsagen til konsultation eller indlæggelse og udviklingen af ​​det kliniske billede. Epikrisis syntetiserer den kliniske historie baseret på de mest relevante data indeholdt der.

Som enhver anden medicinsk registrering er epikrisen ærlig, lovlig og fortrolig. Oplysningerne, den indeholder, skal være klare, konsistente, pålidelige og verificerbare på grund af dens betydning for patienten. Det er et værktøj, der tillader yderligere medicinsk vejledning, baseret på nylige og opdaterede data.

Selvom epikrisen respekterer indholdet og sekvensen af ​​dataene, er der variationer i formater og skrivestil.

Hvad er det for?

Der er mange fordele, som en veludført epikris medfører. Nytten af ​​epikrisis hænger sammen med den enkeltes ret til at kende deres helbredstilstand og procedurerne, der udføres for at opnå deres forbedring eller kur. På tidspunktet for udskrivning fra et hospital har patienten ret til at indhente en medicinsk rapport.

- Giver patienten data om deres sygdom og behandlinger, der anvendes til at opnå deres helbredelse eller forbedring.

- Henvisningskilde, så andre læger kender individets patologiske historie såvel som tidligere behandlinger.

- Det er et nyttigt instrument, når der oprettes krav eller retssager om fejlbehandling (juridisk).

- Synliggør forslag og anbefalinger til ambulant behandling og sundhedsvedligeholdelse.

egenskaber

- Det skal være objektivt. Indholdet af epikrisen er baseret på de medicinske poster, der er leveret af den medicinske historie. Det må ikke have falske oplysninger eller tilføje yderligere indhold til det, der er eksponeret i andre dokumenter.

- Klar eksponering. Selvom det indeholder medicinsk sprog, skal indholdet være let at fortolke og forstå.

- Sammenhængende. Den skriftlige rækkefølge af sygdommens begivenheder skal være relateret til virkeligheden med hensyn til evolution og kronologi.

- Rigtigt. Data leveret af epikrisen skal falde sammen med det, der blev angivet af patienten, og den registrerede registrering. Lægernes udtalelse og deres skriftlige evaluering skal også fremlægges uden ændringer.

- Medicinsk-juridisk dokument. Både historien og epikrisen udgør understøttelsen af ​​den medicinske handling, der udføres på hver patient. Enhver retssag - f.eks. En retssag - tager højde for oplysningerne i disse dokumenter.

Hvordan gøres det?

Epikrisen skal være baseret på de data, der er indeholdt i den medicinske historie. Indholdet skal være en trofast afspejling af dataene, der leveres af dokumentet, og dermed dets objektivitet; derfor indrømmer det ikke ændringer eller ændringer. Udarbejdelsen af ​​den udskrivningsmedicinske rapport svarer til den behandlende læge.

Generelle data

Dokumentet skal udarbejdes i et format, hvor sundhedsinstitutionen identificeres. Strukturen af ​​epikrisen skal indeholde den korrekte identifikation af patienten, som inkluderer fuldt navn, køn, alder, identitetskort og bopæl adresse. Det er vigtigt at registrere datoen for decharge.

Klinik historie

- Årsag til konsultation og resume af sygdommen.

- Midlertidig diagnose, som han blev indlagt på sundhedscentret.

- Indlæggelse tid, der angiver den nøjagtige dato for indlæggelse og udskrivning

Udvikling

Dette forklarer på en syntetiseret måde sygdommens forløb under indlæggelse.

- Patientens kliniske status under indlæggelse.

- Resultater af komplementære medicinske undersøgelser, såsom laboratorie, billeder og specielle tests.

- Ændringer i diagnoser på grund af yderligere evalueringer eller testresultater.

- Komplikationer i indlæggelsesperioden.

- Finding af andre sygdomme eller kliniske tilstande anderledes end dem, der motiverede indlæggelse

Behandling

Den dækker den modtagne behandling under hensyntagen til den medicinske behandling og de anvendte medicin; denne behandling kan være farmakologisk og ikke-farmakologisk.

Andre procedurer såsom udført kurer og mindre operationer er inkluderet. I tilfælde af operationer skal den udførte type angives.

konklusioner

Det inkluderer medicinsk vurdering eller konklusioner efter indlæggelse. Dette fastlægger det endelige resultat af patientens sundhedsstatus:

- Total helbredelse.

- Delvis kur.

- Persistens af det kliniske billede eller dets betragtning som en kronisk proces.

- Prognose, hvis der ikke er nogen forbedring, eller det er en kronisk sygdom.

anbefalinger

- Farmakologisk, hvor man udsætter den midlertidige eller permanente medicin, der skal modtages.

- Ikke-farmakologisk. Diæter, anbefalinger til fysisk aktivitet, hviletid.

- Efterfølgende medicinske konsultationer, der er ansvarlig for den behandlende læge eller service. Dette gøres for at verificere sundhedsstatus efter decharge.

- Henvisning til specialister, der forekommer i tilfælde af sygdomme, der er diagnosticeret i indlæggelsesperioden.

- Fysioterapi og rehabilitering, når det er nødvendigt.

- Midlertidig eller permanent handicap. Konklusionen svarer til de fysiske eller mentale konsekvenser af sygdommen.

I slutningen skal rapporten have identifikation af den behandlende læge, hans autografunderskrift samt de relevante data om hans faglige kvalifikation. Stempel og underskrift af institutionens ledelse vil være godkendelse af den foretagne rapport.

Eksempel

SCDJ Hospital

Epicrisis

Patient: Juan Pérez

Alder: 40 år

ID: 18181818

Dato: 16/16/2018

Adresse: Main street # 12. Independencia Avenue. Oprindelsesbyen.

Medicinsk resume

Årsag til konsultation: mavesmerter, kvalme, opkast, termisk stigning.

Aktuel sygdom: En 40-årig mandlig patient, der konsulterede for en 3-dages sygdom, der var kendetegnet ved svær abdominal smerte i epigastrium, der udstråler til højre iliac fossa inden for et par timer, ledsaget fra starten af ​​kvalme-opkast og stigende termisk ikke kvantificeret, så han gik til dette center

Foreløbig indlæggelsesdiagnose

1- Akut kirurgisk mave.

2- Akut blindtarmbetændelse.

Dato for optagelse: 06/14/2018

Udeladelsesdato: 16/16/2018

Hospitaliseringsdage: 3

Udvikling

Patient, der havde vedvarende symptomer siden indlæggelse. Absolute diæt, hydrering, parakliniske undersøgelser og evaluering ved kirurgi er indikeret. Laboratorier afsluttede leukocytose med et antal på 18.000 x mm3 med en ærlig afvigelse til højre.

Den kirurgiske evaluering bekræfter diagnosen akut blindtarmbetændelse, som der kræves en præoperativ nødsituation og kirurgi.

Postoperativ uden komplikationer. Kardiovaskulær evaluering viser tal for højt blodtryk, der forblev indtil i går, hvilket fortjener antihypertensiva.

For i dag forbedring af det kliniske billede, så hans decharge besluttes.

Behandling

Kirurgisk: appendektomi ved McBourney-teknik.

Farmakologisk: Antibiotikum, hypertensiv, hydrering + gastrisk beskyttelse.

konklusion

Patient med klinisk forbedring efter den udførte intervention uden komplikationer i den øjeblikkelige postoperative periode. Tåler mad. Du skal gå til hjertekontrol så hurtigt som muligt.

Udledningsdiagnose

1- Umiddelbar postoperativ periode med appendektomi.

2- Arteriel hypertension.

anbefalinger

- Behandling med antibiotika i 7 dage. Analgetika kun i tilfælde af smerter.

- Blød diæt indtil medicinsk kontrol. Daglig heling af det operative sår.

- Fysisk hvile i 1 måned.

- Medicinsk kontrol på 10 dage.

- Gå til intern medicin eller kardiologikonsultation for at kontrollere blodtrykket.

Behandlende læge

Planlæg 20202020

Kort nr. 131313

Sundhedsregistrering 2323

Referencer

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (nd). Epicrisis. Gendannes fra bigmed.info
2. Wikipedia (Sidste rev. 2018). Medicinsk historie. Gendannet fra en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Gendannes fra en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Historie om nuværende sygdom (HPI). Gendannes fra meded.ucsd.edu
5. (Sf). En dechargeepikrisis, en medicinsk historie. Gendannes fra acikgunluk.net