SENTINEL-BEGIVENHED: EGENSKABER OG EKSEMPLER - MEDICIN - 2025

En vagtprop begivenhed er enhver uventet situation, ikke relateret til sygdommens naturlige historie, der bringer den fysiske integritet, sundhed og endda patientens liv i fare. Sentinelbegivenheder er generelt relateret til præstationerne for sundhedspersonalet.

Disse begivenheder er i de fleste tilfælde forbundet med menneskelige eller udstyrsfejl under sundhedsplejen. Betydningen af ​​korrekt identifikation af sentinelhændelser er, at de fleste af dem kan undgås ved at implementere korrekte handlingsprotokoller. Målet er, at din rente nærmer sig nul.

Tjekliste til forebyggelse af sentinelbegivenheder under operationen

Sentinel-begivenheder har etiske og juridiske konsekvenser for personalet og for institutionen. Selvom udførelsen af ​​alle medicinske handlinger har individuelt ansvar, skal institutionerne garantere patienternes sikkerhed. Til dette implementerer de handlingsprotokoller i begge tilfælde samt passende tilsynsforanstaltninger.

Hovedtræk

For at en uønsket begivenhed skal betragtes som en sentinelbegivenhed, skal den opfylde to grundlæggende egenskaber:

- Producer skade eller sæt patientens sundhed eller liv i fare.

- At være relateret til en procedure under sundhedsvæsenet, selvom det ikke er en medicinsk procedure i sig selv.

I denne forstand er det første punkt meget vigtigt, da der er en tendens til at klassificere enhver fejl under patientpleje som en sentinelbegivenhed, uanset hvor ubetydelig, og det er ikke korrekt.

Producerer skade eller bringer patienten i fare

Tag sagen om en laboratorieassistent, der tager en blodprøve og ikke er i stand til at gøre det på den første punktering, hvilket gør det nødvendigt at prøve to gange til.

Uden tvivl medfører dette patienten ubehag, men under ingen omstændigheder sætter det hans helbred eller liv i fare, så det ikke kan klassificeres som en sentinelbegivenhed.

Tværtimod, lad os se på det tilfælde, hvor en patient, der fik ordineret 3 enheder heparin, og i stedet administreres 3 enheder insulin, fordi flaskerne blev blandet.

I dette tilfælde kan administration af insulin inducere hypoglykæmi hos en ikke-diabetisk patient og kan føre til død. Derfor er dette en sentinelbegivenhed.

Relateret til en handling udført til pleje af patientens helbred

Hvis en patient falder ud af sengen derhjemme og modtager en given medicin, er det en bivirkning, men hvis faldet opstår fra båren, mens han flytter til røntgenbordet, er det en sentinelbegivenhed.

Som det kan ses, var det i begge tilfælde et fald, og i ingen af ​​de to begivenheder fandt der en medicinsk handling sted (injektion, operation, undersøgelse osv.). I det andet tilfælde er det imidlertid en sentinelbegivenhed, da det skete i en overførsel inden for en sundhedsinstitution for at gennemføre en sundhedsrelateret undersøgelse.

Da faldet er i stand til at forårsage skade på patientens helbred og liv, opfylder det andet fald de to betingelser for at kvalificere sig som en sentinelbegivenhed.

Forskel mellem sentinelbegivenhed og uønsket begivenhed

Sentinelbegivenheder er kendetegnet ved at blive genereret inden for rammerne af en medicinsk indgriben og afhænger af betingelserne for det medicinske miljø og sundhedspersonale.

På den anden side har bivirkninger variabler, der er knyttet til patienten og hans reaktion (biologiske variabler), samt miljømæssige elementer, der er uden for sundhedspersonalets kontrol.

Mest almindelige sentinelbegivenheder

Som allerede nævnt er sentinelhændelser forbundet med en menneskelig fejl eller en teknisk fiasko under udførelsen af ​​en handling, der er direkte eller indirekte relateret til sundhedsvæsenet.

Mens nogle sentinelbegivenheder kan klassificeres som medicinsk malpractice, kan andre ikke. Af denne grund forveksles begge udtryk undertiden, når de faktisk overlapper hinanden på et bestemt tidspunkt, men de er ikke de samme.

Blandt de mest almindelige sentinelbegivenheder er:

- Fald af patienter.

- Skader forårsaget af funktionsfejl i udstyret.

- Operationer på det forkerte sted.

- Gennemførelse af forkerte procedurer.

- Forsinkelse i gennemførelsen af ​​en behandling på grund af enhver omstændighed.

- Forvirring ved indgivelse af en medicin.

- Indgivelse af blodprodukter, der var beregnet til en anden patient.

- Indikation og / eller administration af kontraindicerede medikamenter.

Listen er lang og kan udvides yderligere og dækker en lang række medicinske og paramedicinske handlinger. Dette er grunden til at overvågning og kontrol af sentinelbegivenheder er så vigtig.

Ligeledes er udviklingen af ​​protokoller, der tager sigte på at undgå menneskelig fejl og udstyrsfejl, af største vigtighed. Målet er, at sentinel-begivenheder kommer tæt på nul.

eksempler

Nogle eksempler på sentinelbegivenheder er:

- Patienten blev skåret med et løs kørestolark.

- Højre øje blev betjent i stedet for til venstre

- Der blev forsøgt en komplet traumekirurgi, når skaderne blev kontrolleret.

- En patient med blindtarmbetændelse opereres 24 timer efter indlæggelse, fordi der ikke var nogen materialer eller personale til at udføre operationen før, selvom det - blev angivet at udføre det så hurtigt som muligt.

- Patienten, der får insulin i stedet for heparin.

- Det kan være tilfældet, at to kugleformede koncentrater ankommer: A for patient 1 og B for patient 2. Men når de skal placeres, er der en verifikationsfejl, og hver patient modtager det kugleformede koncentrat, der svarede til den anden.

- En patient, der vides at være allergisk over for penicillin, får en dosis af dette antibiotikum.

Kvasi-fiasko

Endelig er det vigtigt at nævne de kvasi-fejl. Dette er intet andet end potentielle sentinelhændelser, der blev undgået, fordi overvågnings- og kontrolprotokoller fungerede korrekt.

Som eksempel er to af de mest almindelige sentinelbegivenheder nævnt tidligere. Det kan være, at blodprodukterne skulle indgives til den forkerte patient; da transfusionsnummeret dog skal underskrives af lægen, sygeplejersken og bioanalysen, bemærkede og korrigerede en af ​​de ansvarlige fejlen.

Det samme kan anvendes til forkert øjenkirurgi; i dette tilfælde troede man, at det højre øje ville blive opereret, men i scrub-sygeplejersken og anæstesiologens tjekliste blev det konstateret, at den planlagte operation var for det venstre øje, hvorved man undgik en alvorlig fejl.

I begge tilfælde klassificeres begivenhederne som kvasefejl, i betragtning af at det var en afbrudt vagtbegivenhed på grund af korrekt udførelse af kontrolforanstaltningerne.

Referencer

1. Alert, SE (2008). Adfærd, der undergraver en kultur for sikkerhed. Sentinel-hændelsesalarm, (40).
2. Alert, SE (2006). Brug af medicinsk afstemning for at forhindre fejl. Tidsskrift om kvalitet og patientsikkerhed, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Sentinel-hændelsesnotifikationssystem til erhvervsmæssige risici (SENSOR): konceptet. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Sentinel-begivenhed: operation på forkert sted. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Undgå forkert kirurgi: en systematisk gennemgang. Rygsøjle, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Forkert side / forkert sted, forkert procedure og forkerte bivirkninger: kan de forebygges? Kirurgisk arkiv, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Forkert side / forkert sted, forkert procedure og forkerte bivirkninger: kan de forebygges? Kirurgisk arkiv, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Brug af en anatomisk mærkningsformular som et alternativ til den universelle protokol til forebyggelse af forkert sted, forkert procedure og forkert kirurgi. American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.