- Hovedtræk
- Menneskelig fejl
- Kompleksitet er ikke synonymt med effektivitet
- Eksempler på begivenheder i nærheden af miss
- Sag 1
- Sag 2
- Sag 3
- Temaer af interesse
- Referencer
En næsten glip af begivenheder, også kaldet en nær miss eller næsten miss, er enhver handling, der kunne have været oprindeligt en uønsket begivenhed, men som heldigvis eller på grund af en rettidig indgriben ikke forekom. I nogle litteraturer antages det også som en quasi-fiasko den medicinske fejl, at selv om den eksisterede, ikke var blevet identificeret, så der ikke er nogen registrering af den.
Ved at identificere og analysere næsten uheld er det muligt at identificere, hvor de mulige svagheder er i plejesystemet og dets styrker, i betragtning af at et eller andet element i nævnte system formåede at bestemme og stoppe bivirkningen.
Til gengæld er en bivirkning den skade, som patienten har lidt under den medicinske behandling, hvilket forårsager forlængelse af indlæggelse og / eller en vis invaliditet på udskrivningstidspunktet.
Udtrykkene bivirkninger og nærfejl bruges generelt i kvalitetsstyringssystemer til sundhedsvæsenet til at tackle patientsikkerhedsspørgsmål og risikostyring på hospitalet.
Hovedtræk
På sundhedsområdet er registreringen af næsten uheld meget vigtig i betragtning af søgningen efter kvalitet af pleje og patientsikkerhed. De mest relevante egenskaber ved næsten glip af begivenheden er følgende:
- Begivenheden i næsten ulykke har potentiel skade på patienten.
- Ved at blive opdaget, før en bivirkning opstår, tillader det sundhedssystemet at bestemme dens styrke.
- Nogle undersøgelser antyder, at hændelser, der er tæt på at gå glip af, kan være af to typer: dem, der opdages, før de når patienten, og dem, der når patienten, men ikke forårsager skade.
- Gentagelsen af begivenheden indebærer en betydelig sandsynlighed for alvorlige bivirkninger, hvilket antyder, at der er operationelle fejl i den administrative sundhedskontrol.
- Denne type begivenhed er statistisk hyppigere end uønskede hændelser, selvom de oftest ikke registreres som sådan.
- De faktorer eller elementer, der påvirker denne type begivenheder, er: mulighed for menneskelig fejl, kompleksitet i behandlingen eller proceduren og mangler i sundhedssystemet.
Menneskelig fejl
Med hensyn til menneskelig fejl på sundhedsområdet betragtes det som et aspekt af stor interesse, fordi selv om sundhedsfagfolk er blandt de mest kvalificerede og dedikerede, arbejder de i systemer med ufuldkommenheder.
Det følger heraf, at kontrollen af patientrisici og registrering af fejl i systemet betragtes som af vital betydning.
Kompleksitet er ikke synonymt med effektivitet
Systemet skal designes på en sådan måde, at det er let at gøre det rigtige og vanskeligt at lave fejl. Dette betyder dog ikke, at det nødvendigvis skal være komplekst, fordi jo mere komplekst et system fra systemisk synspunkt er, desto mere udsat for forekomst af fejl.
Et sundhedsvæsenssystem, hvor antallet af trin, der skal udføres, reduceres, og som har kontrol over variabler og klare handlinger, vil undgå de mangler, der kan være latente i det.
Registrering af hver næsten glip af begivenheder i ethvert system bør være obligatorisk, selvom det ofte overses. Denne situation betyder, at manglerne i det undersøgte system ikke kan opdages, og denne situation bliver den næste mulige bivirkning.
Eksempler på begivenheder i nærheden af miss
Som forklaret ovenfor klassificerer nogle undersøgelser om emnet næsten uheldige hændelser i to typer: dem, der blev fundet, før de når patienten, og dem, der når patienten, men ikke forårsager skade.
Baseret på dette kan den, der detekteres, før patienten nås, opstå på grund af styrkerne i selve systemet og kontroller, der er planlagt af organisationen, eller på grund af uplanlagte interventioner (chance).
Sag 1
En patient betragtes som indlagt på hospitalet og indlagt i et delt rum.
Sygeplejersken tager sig af med at administrere de medikamenter, der er ordineret af den behandlende læge, men overleverer utilsigtet pillerne til den anden patient i rummet.
Den anden patient anerkender, at dette ikke er deres medicin, ikke tager dem og advarer sygeplejersken, så medicinen kan administreres til den rigtige patient.
Denne situation indebærer et stort potentiale for skade, da en kognitivt svækket eller mindre bevidst patient kan have taget de forkerte medicin.
Sag 2
Den ansvarlige for hospitalets apotek, når han udleverer patientens medicin, observerer i systemet, at patienten i øjeblikket tager en anden medicin, der involverer en kendt kontraindikation.
Du beslutter at gå til den tilsynsførende læge, underrette ham om, at en af lægerne på vagt har ordineret kontraindiceret medicin og anmode om godkendelse af fjernelse af anmodningen.
Lægen er enig i kriterierne og fortsætter med annullering af den medicinske recept, da der ikke forekommer en bivirkning i betragtning af den kontrol, der er udført med de tidligere registreringer i patientens medicinsystem.
Sag 3
En bevidstløs patient ankommer til akutten uden pårørende eller ledsagere. I plejen besluttes det at anvende et lægemiddel, som hun underligt nok er allergisk over for.
En af de residente læger bemærker og anvender øjeblikkeligt den allergi-formildende medicin. Dette giver uden at skade patienten eller påvirke hans næste bedring.
Mange af disse begivenheder er ikke optaget, hvilket bagatelliserer dem. Korrekt rapportering og kontrol af næsten fiasko-hændelser undgår muligheden for, at en bivirkning opstår i patientpleje.
Temaer af interesse
Sentinel-begivenhed.
Referencer
- Agentur for sundhedsvæsenets forskning og kvalitet (2017)._ Bivirkninger, næsten mangler og fejl. Taget fra psnet.ahrq.gov
- González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Udvikling af evnen til at identificere og rapportere uønskede begivenheder hos bachelorstuderende. Medicinsk uddannelse taget fra: ems.sld.cu
- Sheikhtaheri, A. (2014). Tæt på savner og deres betydning for forbedring af patientsikkerhed. Iransk tidsskrift for folkesundhed. Taget fra ncbi.nlm.nih.gov
- Det nationale sikkerhedsråd. Rapportering nær misses. Taget fra safetyandhealthmagazine.com
- Society of Hospital Medicine (2006). I nærheden af Misses. Taget fra the-hospitalist.org